lucha contra la enfermedad

Cómo el modelo del queso suizo puede ayudarnos a derrotar el covid

Una sola medida no va a bastar, serán necesarias diferentes restricciones y la disciplina individual para poder hacer frente a la evolución de la pandemia

Foto: Imagen: Irene de Pablo.
Imagen: Irene de Pablo.
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Ninguna solución detendrá la propagación del virus, pero la combinación de diferentes capas de medidas públicas y acciones personales puede marcar una gran diferencia.

Esta semana, hubo noticias esperanzadoras: Pfizer y su socio BioNTech publicaron los resultados provisionales de un ensayo en curso de su candidata a vacuna contra el coronavirus. El estudio involucró a 43.538 voluntarios, a quienes se asignó al azar la vacuna o un placebo. Las tasas de infección fueron pequeñas para ambos grupos, pero los que recibieron el placebo tuvieron una probabilidad sustancialmente mayor de contagiarse de covid-19 (85 casos o más) que los que recibieron el tratamiento (solo nueve casos o menos). Este es un gran avance, pero debe tenerse en cuenta que incluso entre aquellos que recibieron la vacuna, la tasa de infección no fue cero.

Es importante comprender que una vacuna, por sí sola, no será suficiente para extinguir rápidamente una pandemia tan perniciosa como la del covid-19. La pandemia no se puede detener con una sola intervención, porque incluso las vacunas son imperfectas. Una vez introducidos en la población humana, los virus continúan circulando entre nosotros durante mucho tiempo. Además, es probable que transcurra hasta un año antes de que la vacuna del covid-19 esté en uso generalizado, dadas las inevitables dificultades de fabricación, distribución y aceptación pública.

Las personas, los lugares de trabajo y los gobiernos deberán considerar una gama de intervenciones diversa y, a veces, disruptiva

Controlar el covid-19 requerirá mucho más que una vacuna. Durante al menos un año más, EEUU tendrá que depender de un enfoque múltiple, que va más allá de los tópicos simplistas y las respuestas del todo o nada. Las personas, los lugares de trabajo y los gobiernos deberán considerar una gama de intervenciones diversa y, a veces, disruptiva. Es útil pensar en ello en términos de capas de defensa, y en que cada capa proporciona una barrera que no es completamente impermeable, como las lonchas de queso suizo apiladas.

Las lonchas de queso suizo

De hecho, el 'modelo del queso suizo' es una forma clásica de conceptualizar el control de una amenaza que implica una mezcla de elementos humanos, tecnológicos y naturales. El psicólogo británico James Reason introdujo el modelo hace más de tres décadas para debatir sobre fallos en sistemas complejos como la energía nuclear, la aviación comercial y la atención médica. Como argumentó el profesor Reason, "en un mundo ideal, cada capa defensiva estaría intacta. Sin embargo, en realidad son más parecidas a lonchas de queso suizo, con muchos agujeros… La presencia de agujeros en cualquier loncha normalmente no produce un mal resultado. Por lo general, esto puede suceder solo cuando los agujeros en muchas capas se alinean... provocando que las amenazas entren en contacto dañino con las víctimas".

Esta es además una forma valiosa de pensar en la respuesta al covid-19. El mes pasado, un gráfico que ilustra el modelo, esbozado por el virólogo australiano Ian Mackay, se convirtió en una sensación 'online' entre los observadores del covid-19. Mostró partículas del virus SARS-CoV-2 pasando a través de capas de queso suizo, disminuyendo en número a medida que pasaban por los agujeros y deteniéndose al final.

Las principales herramientas no farmacéuticas de las que disponemos para responder a un virus mortal circulante son individuales o colectivas

Las principales herramientas no farmacéuticas de las que disponemos para responder a un virus mortal circulante se dividen en dos categorías generales. A nivel individual, las intervenciones incluyen el lavado de manos, el uso de mascarillas y el autoaislamiento. Por definición, estas acciones involucran una cierta cantidad de acción y responsabilidad personal. Aunque algunos estadounidenses han sido castigados en los últimos meses por incumplir tales reglas, las personas generalmente tienen cierto control sobre cuántas de ellas implementan y en qué entornos lo hacen.

Pero existe un límite con respecto a lo que pueden lograr las personas que actúan por sí mismas, independientemente de cuánto se laven las manos, usen mascarillas y mantengan la distancia física. También se necesitan intervenciones colectivas para detener la propagación de una enfermedad infecciosa mortal. Estas acciones suelen ser coordinadas y ordenadas por los gobiernos; involucran y afectan a todos, aunque puede que no sean del agrado de todo el mundo.

Un hombre con mascarilla, en un mercado sometido a restricciones en Manila. (Reuters)
Un hombre con mascarilla, en un mercado sometido a restricciones en Manila. (Reuters)

Estas políticas incluyen la desinfección de espacios públicos, el cierre de fronteras, la restricción de movimientos, el cierre de colegios, la prohibición de reuniones, el cierre de negocios, la implantación del testeo y el rastreo de contactos, la imposición de cuarentena a las personas expuestas y la emisión de órdenes de 'quedarse en casa'. Debido a que este tipo de intervenciones a menudo suponen verdaderas dificultades para los ciudadanos que no están (o al menos no parecen) contagiados, pueden provocar resentimiento e incluso resistencia.

Estas intervenciones, ya sean individuales o colectivas, se pueden ver desde otro punto de vista, el relacionado con su forma de actuar como barreras para la propagación de la enfermedad.

Algunas, como el uso de la mascarilla, lavarse las manos, desinfectar lugares públicos o desplegar pantallas de plexiglás, logran su efecto al reducir la transmisión del patógeno. Otras, como el autoaislamiento, la cuarentena y el cierre de colegios, funcionan modificando los patrones de interacción humana para privar al patógeno de la oportunidad de propagarse. Reducen el contacto social.

Estos diversos enfoques, bien sean individuales o colectivos, o bien sean para reducir la transmisión o el contacto, no se excluyen mutuamente. De hecho, a menudo tienen fortalezas y debilidades complementarias. Y funcionan mejor al combinarlos, como el uso de la quimioterapia y la radioterapia para tratar el cáncer o la combinación de ejercicio y dieta para prevenir enfermedades cardíacas.

Cada capa de defensa puede reducir el impacto del virus. Sabemos que, después de apilar dos lonchas de 'queso suizo', aún podría ser posible mirar a través de las dos piezas por un orificio que se alinee entre las dos lonchas. Pero después de apilar, por ejemplo, cuatro lonchas, es mucho menos probable que los agujeros aleatorios se alineen.

Por supuesto, algunas capas, como los test, el uso de mascarillas y una buena vacuna, son más efectivas que otras, como puede ser la desinfección de superficies. Serían las lonchas de queso suizo con menos agujeros o más pequeños. Pero ninguna intervención única es suficiente. Incluso después de que una vacuna esté ampliamente disponible, se seguirán necesitando otras intervenciones, al menos por un tiempo.

El embrollo de las mascarillas

Desafortunadamente, al principio de la epidemia del coronavirus, el despliegue del uso de mascarillas, una de nuestras capas de defensa más fuertes, fue un embrollo. En realidad, las mascarillas por sí solas pueden tener un gran efecto sobre las pandemias respiratorias. Si una mascarilla con solo un 50% de eficacia para reducir la transmisión de gotitas la usa únicamente el 50% de las personas, se puede reducir la infecciosidad del virus de 2,4 nuevos casos por cada caso antiguo a alrededor de 1,35, que es aproximadamente el nivel de contagio de la gripe estacional. Esto significa que, en un escenario sin mascarilla, si hubiera 100 casos de infectados a comienzos de mes, habría 31.280 casos a finales de ese mismo mes; en un escenario con mascarilla, solo habría 584 casos. Una reducción tan enorme permitiría al personal médico atender mejor a un número menor de pacientes y a los responsables políticos implementar otras medidas de manera más eficaz.

Si las mascarillas fuesen aún más eficientes y la tasa de uso aún más alta, la epidemia podría ser doblegada. Si al menos un 70% de la población usara mascarillas con un 70% de efectividad en situaciones típicas urbanas, se podría prevenir un brote a gran escala de una enfermedad respiratoria moderadamente contagiosa como el covid-19.

Detectar y aislar casos es más efectivo que las restricciones a los viajes; lo que resultaba óptimo eran las combinaciones de distintas medidas

Un análisis de datos de 11 países europeos demostró que incluso los confinamientos, que son elevadamente efectivos, no eran algo perfecto: redujeron la transmisión del SARS-CoV-2 en un 81%. Otro análisis de 13 países europeos destacó que las restricciones de los viajes interurbanos, la cancelación de eventos públicos y el cierre de lugares de trabajo no esenciales tuvieron impactos significativos en las tasas de mortalidad por el virus (el cierre de colegios y la imposición de normas de quedarse en casa mostraron efectos menores). En un análisis de las primeras etapas de la pandemia en China, se descubrió que detectar y aislar casos era más efectivo que las restricciones a los viajes, pero lo que resultaba óptimo eran las combinaciones de distintas medidas.

Por tanto, el 'modelo del queso suizo' puede mostrarnos un camino a seguir para la implantación de políticas sensatas y basadas en la ciencia a nivel local y nacional.

Primero, está claro que, para detener la propagación del virus y desviar el curso de la pandemia, debemos pensar en la idea de desplegar suficientes lonchas de queso suizo. En cualquier entorno, es más importante elegir varias intervenciones que una en particular. Independientemente de la combinación específica, siempre que se alcance un cierto umbral, la epidemia se puede controlar. Por lo general, eso significará una combinación de acciones diseñadas para reducir la transmisión y limitar el contacto. Pero para tener éxito, una persona, familia, empresa o nación debe adoptar varias medidas diferentes, no solo una o dos.

Una mujer utiliza una mascarilla en la Casa Blanca, donde se han producido infecciones. (Reuters)
Una mujer utiliza una mascarilla en la Casa Blanca, donde se han producido infecciones. (Reuters)

Considere el hecho desafortunado de que el virus haya infectado a tantas personas en la Casa Blanca, entre ellos el presidente Trump, su jefe de gabinete, otros miembros de su personal y su familia, y varios senadores estadounidenses. ¿Por qué falló la respuesta ante el covid-19 de la Casa Blanca? El problema es que se basó casi exclusivamente en una única estrategia de prevención: los test. Sin embargo, para prevenir brotes, los CDC recomiendan que los lugares de trabajo implementen múltiples procedimientos, entre ellos, mantener al menos 1,8 metros de distancia física, alentando a los empleados enfermos a quedarse en casa y proporcionando mascarillas si los empleados no estuvieran usando una.

El 'modelo del queso suizo' también ayuda a explicar cómo y por qué diferentes países han tenido éxito utilizando diferentes enfoques. Corea del Sur se basó en el uso de mascarillas y pruebas en una escala muy amplia; Nueva Zelanda cerró sus fronteras e hizo un extenso rastreo de contactos; Grecia prohibió las reuniones y cerró los colegios. Estas fueron las capas clave de su defensa contra el virus, a las que agregaron varias más. Los lugares donde no se han aplicado suficientes capas de defensa, como en muchas áreas de los EEUU que ahora experimentan un aumento vertiginoso de casos, deben actuar si esperan contener la propagación del covid-19 y evitar más muertes.

Finalmente, el 'modelo del queso suizo' destaca cómo podríamos evitar depender de algunas de las medidas más problemáticas y controvertidas en la lucha contra el covid, como son las órdenes de confinamiento y el cierre de los colegios. Si ya hay varias capas de defensa puestas en marcha y se mantienen fuertes, es posible que no sean necesarias capas adicionales para tapar los huecos.

Es importante reconocer que el virus en sí mismo suele imponer muchas de estas medidas. En siglos pasados, durante los brotes de peste bubónica, las personas se distanciaban físicamente sin que se les ordenara hacerlo. El colapso económico y el desorden social han sido características de las epidemias durante siglos. Como señaló el historiador y sacerdote Juan de Éfeso hace más de 1.500 años, durante la plaga de Justiniano: "La compra y la venta cesaron y las tiendas con todas sus riquezas mundanas indescriptibles y las grandes tiendas de los prestamistas cerraron. Entonces, toda la ciudad se paralizó como si hubiera perecido".

Una mujer camina con una mascarilla por una calle de La Habana. (EFE)
Una mujer camina con una mascarilla por una calle de La Habana. (EFE)

El debate preliminar en los EEUU sobre la respuesta al covid-19 se centró ferozmente en realizar tan solo unas pocas intervenciones, todas las cuales se politizaron, como cierres de fronteras, uso de mascarillas y confinamientos. Pero debemos pensar de manera más ágil y adaptativa, en parte para preparar el camino para una vacuna, que en sí misma no será la panacea.

El país necesita replantearse el modo de debatir y resolver esta crisis. Debemos darnos cuenta de que todos tenemos la responsabilidad de poner en práctica múltiples intervenciones y que hacerlo nos liberará de otras limitaciones más serias en nuestra vida económica y social.

En cuanto a los funcionarios de salud pública y los líderes políticos, deben aplicar las políticas elegidas con astucia y de manera oportuna, y conseguir el apoyo público para ello. Muchas de las 'lonchas' cruciales de queso suizo en la lucha contra el covid-19 son incómodas, antinaturales y costosas, por lo que es comprensible que la gente desee evitarlas si es posible, especialmente cuando no han experimentado directamente los efectos nefastos de la enfermedad, como la muerte de un ser querido.

La tarea básica de los líderes es ayudar a las personas a comprender lo que está sucediendo y dar ejemplo de buen comportamiento

En cualquier epidemia, una tarea básica de los líderes es ayudar a las personas a comprender lo que está sucediendo y dar ejemplo de buen comportamiento. Ganarse la confianza del público puede ser en sí mismo una capa de defensa y no simplemente una forma de aumentar la eficacia de otras intervenciones. Esto requiere una comunicación honesta sobre los fundamentos y limitaciones de las políticas recomendadas. Siempre hay incertidumbres y compromisos, y el público también debe conocerlos.

Dicho liderazgo será crucial para impulsar la aceptación pública de las vacunas que probablemente estarán disponibles el próximo año, ofreciéndonos la capa de defensa más magnífica hasta el momento. En medio del creciente escepticismo sobre las vacunas de todo tipo, necesitaremos ver campañas de educación pública que lleguen a todos los rincones de la sociedad estadounidense. La buena noticia es que, no hace mucho, Estados Unidos era el modelo mundial en el control de enfermedades epidémicas. Con un liderazgo efectivo en todos los niveles, comenzando por el presidente electo Biden, podemos trabajar juntos para construir defensas reales contra el covid-19, capa a capa.

*El Dr. Christakis, médico y sociólogo, es el autor de la obra 'Apollo’s Arrow: The Profound and Enduring Impact of Coronavirus on the Way We Live', que se publicó el mes pasado. Dirige el Laboratorio de Naturaleza Humana en la Universidad de Yale, donde es profesor Sterling (el más alto nivel académico en la Universidad de Yale) de Ciencias Sociales y Naturales.

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