Del 0,50% de Corea al 3,70% de China: la letalidad, el gran enigma del coronavirus

La Organización Mundial de la Salud cifró esta semana en un 3,4% la tasa de letalidad global del Covid-19. La cifra es exactamente la resultante de la regla de tres entre el número total de muertes registradas (3.286) y el número de casos, que a primera hora de hoy marcaban 95.748 globalmente.

Sin embargo, a una escala más regional, hay muchísima disparidad: en la provincia de Hubei, donde está Wuhan, o en zonas de Irán la enfermedad ha llegado a superar el 5% de letalidad —y en función del grupo demográfico, los mayores de 80 años han llegado a triplicar esa cifra— mientras en países como Corea del Sur, segundo con mayor número de casos, las muertes no llegan al 0,5% de los infectados, apenas una décima parte.

Existe, de hecho, la especulación de si realmente estamos hablando de la misma enfermedad. En todas partes, el coronavirus comparte varias características comunes como su alta capacidad de transmisión o de afectar más a ancianos, pacientes inmunodeprimidos o con otras enfermedades. Sin embargo, en unos sitios se está mostrando como una neumonía destructora y en otros algo que difícilmente se distingue en severidad de la gripe común.

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En España, de momento, la letalidad del Covid-19 se sitúa por debajo de la media con un 1,35% de muertes, mucho más si nos comparamos con Italia, un país demográficamente similar y donde el virus entró más o menos al mismo tiempo. Allí habían fallecido 79 personas, un 3,16% de los que contrajeron la enfermedad.

Por supuesto, hablamos de unas tasas altamente variables. Por ejemplo en España pasar de uno a tres casos ha significado pasar del 0,49% al 1,35% en 24 horas. O la tasa exageradamente alta en Estados Unidos no quiere decir que allí el coronavirus sea más dañino, solo que existe un enorme infradiagnóstico, lo mismo que ocurrió en Irán hace unos días. Solo como referencia, durante los primeros nueves meses de la epidemia de la Gripe A (2009) se publicaron 77 estimaciones de su letalidad: algunas decían que causaba una muerte por cada 100.000 casos y otras hasta 10.000 muertes.

¿Por qué en algunos sitios el Covid-19 apenas parece una gripe leve y en otros se está llevando por delante a cientos de personas?

Dentro de la novedad que rodea al SARS-CoV-2, la enorme discrepancia en la capacidad mortífera del virus entre regiones y países es, sin duda, la parte que más confundidos tiene a los epidemiólogos. ¿Por qué en algunos sitios apenas parece una leve gripe y en otros se está llevando por delante a cientos de personas? Estas son algunas de las hipótesis que baraja la comunidad científica.

Reforzado por otros coronavirus

Jason Tetro, de la Universidad de Guelph (Ontario, Canadá) fue uno de los científicos perplejos por la diferencia en severidad entre el virus en la provincia de Hubei con respecto a otros sitios del mundo. Su apuesta es un mecanismo llamado 'mejora dependiente de anticuerpos' (Antibody Dependent Enhancement o ADE) que habría permitido al SARS-CoV-2 aprender de otros coronavirus presentes localmente en torno a la ciudad de Wuhan.

Tetro, que ha publicado un artículo en 'Microbes and infection' razonando esta hipótesis, explica a El Confidencial que lo que le hizo sospechar fueron "las características clínicas de la infección".

Las diferencias geográficas son comunes en los virus, pero con el Covid-19 ninguno de los factores habituales aparece involucrado

"Las diferencias geográficas son comunes en muchas enfermedades infecciosas, particularmente virus respiratorios", dice Tetro. "Normalmente estas diferencias tienen que ver con la disparidad socioeconómica, con un aislamiento o una cepa particular que circule, e incluso las hemos visto esto en relación con cambios en la tasa de absorción de la vacuna". Pero con el Covid-19 ninguno de estos factores parecía estar involucrado. "Esta diferencia parece debida a algún otro factor", señala.

El virus normalmente causa una neumonía que provoca una cierta inflamación, algo que ha sido demostrado en estudios aparecidos en 'The Lancet' o el 'New England Journal of Medicine'. "Para aquellos que tienen documentados factores de riesgo, el grado de inflamación puede ser grave y posiblemente letal, todo eso tiene sentido", dice este microbiólogo e inmunólogo. "Pero cuando personas sanas sufren de esta inflamación no controlada que conduce a una tormenta de citoquinas, esto indica que un proceso diferente puede estar ocurriendo y las investigaciones sobre el dengue, el VSR —virus sincitial respiratorio— o sobre su pariente genético, el SARS, sugieren que puede estar habiendo ADE".

Desgraciadamente, no es fácil estar 100% seguro de esto. "Para evaluar si está ocurriendo, los anticuerpos de las personas que sufren una infección grave deberían caracterizarse para determinar su antígeno óptimo", dice Tetro. "Si resulta ser una secuencia presente en otro coronavirus pero no en el SARS-CoV-2, entonces este proceso puede haber sucedido".

Para salir de dudas sería necesario explorar el virus en las células pulmonares de los infectados para comprobar si se dan polimorfismos, pequeñas mutaciones en los genes inmunes que puedan dar lugar a estas infecciones más graves.

"Este trabajo es, en realidad, una opinión de un investigador que propone que, puesto que en China hubo infección con SARS-CoV, si se estuviese dando un efecto de ADE o aumento de la infectividad dependiente de anticuerpos, explicaría que la enfermedad esté siendo más severa en China", explican a El Confidencial Isabel Sola y Sonia Zúñiga, investigadoras del laboratorio de coronavirus del Centro Nacional de Biotecnología (CNB-CSIC). "Por el momento no hay datos científicos sólidos que avalen esta hipótesis, aparte de que el SARS-CoV afectó a más países aparte de China".

Son cepas distintas

En un artículo publicado esta semana en 'National Science Review', investigadores chinos argumentan que la epidemia que arrasó Wuhan entre finales de diciembre y principios de enero se trataría de una cepa particularmente agresiva del coronavirus. El virus habría mutado en esos primeros días en dos variantes, L y S, siendo el primero más agresivo y con más capacidad de transmisión. Por tanto, fue el que se extendió con más virulencia por la ciudad china.

Según estos investigadores, de Beijing, Shanghai y la Academia China de Ciencias, "mientras el tipo L fue más prevalente en las primeras fases del brote en Wuhan, la frecuencia del tipo L descendió a partir de principios de enero de 2020". ¿Por qué? Porque las autoridades se centraron en perseguir y contener aquellos casos más graves, mientras que los afectados con el tipo S pasaron más desapercibidos, permitiendo que la cepa más suave del coronavirus incrementara su frecuencia.

Sola y Zúñiga matizan sin embargo este nuevo hallazgo. "El estudio que se acaba de publicar describiendo lo que ellos llaman variantes L y S no proporciona datos en cuanto a la severidad o virulencia de estos aislados", explican. "Lo que se describe ahí es que podría haber dos variantes de virus que se agrupan en base a dos mutaciones —en los casi 30000 nucleótidos del genoma del virus—, una de ellas silenciosa, es decir que no cambia la proteína a la que afecta, y otra que da un cambio puntual en uno de los genes accesorios", añaden.

Puesto que en las 103 cepas del coronavirus analizadas por los investigadores chinos hay más secuencias L que S, esto significaría que la variante L parece prevalente, "lo que les hace sugerir que puede que se transmita más fácilmente", dicen las virólogas españolas. "Lo cual no tiene por qué significar que sea más virulenta".

Comorbilidad y factores ambientales

Otros expertos señalan que puede haber causas mucho más mundanas. Por ejemplo, en la provincia de Hubei la mortalidad por coronavirus en hombres es mucho más alta que en mujeres, y la razón puede estar en que... el tabaquismo también lo es. China, uno de los países donde más se fuma del mundo, puede haber exacerbado sus cifras por este motivo, según apuntaba hace unos días Bruce Aylward, de la Organización Mundial de la Salud. "A largo plazo, los fumadores desarrollan enfermedades cardiovasculares o de pulmón, y todas estas son factores en términos de una mayor probabilidad de mortalidad".

Esto no bastaría para explicar, sin embargo, las grandes diferencias entre Hubei, con más de 2.900 muertos, y el resto de provincias chinas, donde apenas se han registrado un puñado —entre uno y seis— de fallecimientos hasta la fecha. "Los factores ambientales y la dieta también pueden estar ayudando a alterar la respuesta inmune", añade Tetro. "Todos estos problemas se han visto en humanos y podrían estar involucrados".

En Wuhan y alrededores ha habido casos que desafiaban las explicaciones, como el médico de 29 años Peng Yinhua que acabó falleciendo en oscuras circunstancias donde nunca queda claro qué parte de culpa la tiene el virus y qué parte las extenuantes jornadas de trabajo. "Estas diferencias geográficas también podrían deberse a factores ambientales, como la contaminación del aire, o a un mayor nivel de estrés que conduzca a una respuesta inmune debilitada", explica el inmunólogo. "Algunos de los factores de riesgo como la hipertensión y la diabetes pueden estar ocurriendo con mayor frecuencia en grupos de edad no tradicionales, como las personas más jóvenes".

Si se pone en el denominador el número de casos graves o el número total de infectados, la tasa de mortalidad aumenta o disminuye

Para las científicas del Centro Nacional de Biotecnología, la explicación más probable de la severidad variable del coronavirus es un cúmulo de múltiples factores. "Hasta que no haya más datos de la epidemia a nivel global no se conocerán completamente", dicen Sola y Zúñiga. "Por poner dos ejemplos muy distintos: dependiendo de cómo se hagan los cálculos de mortalidad; si se pone en el denominador el número de casos graves u hospitalizados, la tasa de letalidad aumenta, si por el contrario se divide entre el número total de infectados, la tasa de mortalidad disminuye".

Actualmente, lo único de lo que Isabel Sola y Sonia Zúñiga están seguras es de que, con los datos en la mano, el virus no parece estar evolucionando. "Por tanto, no se puede predecir en ese sentido la evolución del virus en la epidemia", indican. "Para ello se necesitará además identificar el reservorio animal desde el que el virus ha saltado a humanos, para conocer su secuencia y sus propiedades".