El 'club de los 41.000 pies': el vuelo sin pasajeros que acabó en tragedia por una temeridad en cabina

Nuestra historia de hoy tiene lugar el 14 de octubre de 2004. Pasan unos minutos de las nueve de la noche en el Aeropuerto Nacional de Little Rock (Arkansas, Estados Unidos). El vuelo 3701 de Pinnacle Airlines, operando bajo el código de Northwest Airlink, tiene una misión sencilla sobre el papel; un vuelo de reposicionamiento para trasladar la aeronave hasta el Aeropuerto Internacional de Minneapolis-Saint Paul, en Minnesota, donde deberá estar lista para el primer servicio comercial del día siguiente. Se trata de un vuelo relativamente corto; unos 1.100 km y en torno a hora y media de duración.

El aparato es un Bombardier CL-600-2B19, conocido comercialmente como Canadair Regional Jet CRJ-200LR, matrícula N8396A. Fabricada en el año 2000, esta unidad acumula 10.168 horas de operación y 9.613 ciclos de vuelo. La planta motriz la forman dos motores General Electric CF34-3B1.

Al mando de la aeronave se encuentra el capitán Jesse Rhodes, de 31 años y 6.900 horas de vuelo, 5.055 de ellas como piloto al mando y 973 de ellas en este modelo de avión. Le acompaña como primer oficial Peter Cesarz, de 23 años y 761 horas de vuelo, 222 de ellas en el CRJ-200.

Son las únicas personas a bordo. Esa noche, el vuelo 3701 no es exactamente un vuelo comercial al uso. Sin pasajeros ni tripulación de cabina a bordo, sin nadie que les observe, los pilotos tienen ante sí una cabina para ellos solos y varios cientos de kilómetros de espacio aéreo nocturno entre Little Rock y Minneapolis.

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Tras completar los procedimientos de puesta en marcha y rodaje, el CRJ-200 se alinea en la cabecera de la pista desde donde tiene programado el despegue. Pocos minutos después, despega de Little Rock. Son las 21:21 hora local.

- Primer Oficial: 80 nudos... V1... Rótate.

El avión empieza a elevarse con normalidad. Sin embargo, apenas cinco segundos después de la rotación, cuando la aeronave se encuentra a tan solo 450 pies (137 metros) sobre el terreno, el comandante empieza a forzarla imponiéndole una maniobra de cabeceo muy pronunciada. Para ello, tira con fuerza de los controles, provocando un ángulo de cabeceo (pitch) de 22 grados y una fuerza de 1,8 G. El aparato asciende con una tasa de 3.000 pies por minuto.

- Capitán: ¡Mira esto!

Para entender lo que eso significa, hay que considerar que un perfil de ascenso estándar en un jet regional de estas características se sitúa en torno a los 10-15 grados de cabeceo, dentro de una envolvente de velocidad y carga calculada para que el ala trabaje con margen suficiente. A 22 grados, recién levantado el tren, el avión se aproxima al límite a partir del cual el ala deja de generar sustentación de forma eficiente.

La CRJ lo detecta antes que sus pilotos y dos sistemas de protección entran en acción de forma automática y escalonada. El primero es el stick shaker (vibrador de la palanca de control), un mecanismo que hace vibrar físicamente los controles para alertar al piloto de que el ángulo de ataque (el ángulo entre el ala y el flujo de aire que la rodea) está alcanzando un valor peligroso. Es una señal inequívoca de que el aparato está a punto de entrar en pérdida (stall). Para evitarlo, hay que bajar el morro y ganar velocidad. Si el piloto no reacciona, entra el segundo sistema, el stick pusher (empujador automático de la palanca), un actuador hidráulico que empuja la columna hacia delante con fuerza para hacer descender el morro del avión y restaurar el flujo de aire sobre las alas. No es una sugerencia, sino una intervención automática de emergencia. Ambos sistemas se activan durante esta primera maniobra. Sin embargo, la tripulación no corrige y continúa con inputs agresivos en los controles ignorando las advertencias. El avión prosigue ascendiendo con ese ángulo anómalo a pesar de que sus propios sistemas intentan forzar la corrección. Solo después de varios segundos, empieza a normalizarse el ángulo de cabeceo.

21:26 horas

Son las 21:26 horas. Han pasado apenas cuatro minutos tras el despegue y la aeronave prosigue con la maniobra de ascenso. Cuando superan los 14.000 pies (unos 4.200 metros), el capitán conecta el piloto automático y, por alguna razón, intercambia su asiento con el primer oficial. El comandante pasa al asiento de la derecha y el primer oficial se sienta a la izquierda.

No es una práctica estándar. En operaciones normales, el comandante ocupa siempre el asiento izquierdo, el que define su posición como piloto al mando de la aeronave. El primer oficial ocupa el derecho. Intercambiarlos no está expresamente prohibido en ese momento por el manual de operaciones de Pinnacle Airlines, pero tampoco responde a ningún procedimiento documentado ni a ninguna necesidad operacional. Por qué deciden hacerlo en este momento es un misterio. Lo que sí queda registrado es el hecho en sí y sus consecuencias.

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21:27 horas

A las 21:27 y 17 segundos, se produce una segunda maniobra brusca. Una tasa de ascenso de 10.000 pies por minuto y una carga de 2,3 G sobre la estructura. Acto seguido, la tripulación aplica movimientos rápidos en el timón de dirección —izquierda, derecha, izquierda— que sacuden el fuselaje con cargas laterales de entre -0,16 G y 0,34 G. No hay turbulencia, no hay emergencia, no hay nada fuera de la aeronave que lo justifique. Cinco minutos después, a las 21:32:40, llega la tercera. Más de diez grados de cabeceo, 1,87 G y 9.000 pies (2.743 metros) por minuto de ascenso. El avión lleva menos de doce minutos en el aire.

21:35 horas

Pasan unos segundos de las 21:35 horas. El vuelo 3701 prosigue con el ascenso ahora con el piloto automático conectado. Han pasado ya catorce minutos desde el despegue y la tripulación lleva tres maniobras bruscas a sus espaldas. A las 21:35:36, el capitán contacta con Control de Tráfico Aéreo (ATC) y solicita autorización para ascender a 41.000 pies (12.497 metros). No es una altitud prevista en el plan de vuelo original. Es el techo de servicio certificado del CRJ-200, la altitud máxima a la que este modelo de avión puede mantener un ascenso mínimo. No es la primera vez que tripulantes de Pinnacle Airlines solicitan alcanzar esa altitud en vuelos sin pasajeros. La investigación posterior documentará la existencia de una práctica informal entre algunos pilotos de la compañía. Llegar al techo absoluto del CRJ-200 como una suerte de reto entre colegas. Esa noche, el vuelo 3701 va a intentarlo.

El controlador, al ver que no hay tráfico en esa zona, les concede el ascenso.

Durante los siguientes dieciséis minutos el vuelo 3701 asciende en silencio hacia el norte. En la fase final del ascenso, la tripulación selecciona el modo Vertical Speed (velocidad vertical) del piloto automático, fijando una tasa de ascenso de 500 pies por minuto y sacrificando la velocidad aerodinámica (air speed) para mantener la altitud en un aire cada vez más delgado. La velocidad empieza a caer rápidamente. Finalmente, a las 21:51:51, la aeronave se nivela en FL410: 41.000 pies (12.497 metros). La velocidad es de 163 nudos (302 km/h), equivalente a Mach 0,57. El ángulo de ataque marca 5,7 grados.

Se oyen risas en la cabina. El ambiente a bordo es de júbilo.

- Capitán: ¡Tío, estamos a 41!
- Primer Oficial: ¡No puedo creer que estemos tan alto!

A las 21:52:22, el capitán abandona su puesto de mando y se dirige a la parte trasera del avión a buscar un refresco para el primer oficial. La aeronave vuela sola, con el piloto automático activo, a su altitud máxima. Son las 21:53:51. El capitán regresa a su asiento y contacta de nuevo con ATC.

-ATC: ¡Vaya! Nunca les había visto volar tan altos!
-Capitán: Bueno, no tenemos pasajeros a bordo, así que decidimos divertirnos un poco y subir hasta aquí... este es nuestro techo de vuelo.

Sin embargo, las risas y las algarabías duran poco. Un vistazo a los instrumentos cambiará radicalmente el tono.

- Capitán: Estamos perdiendo aquí. Vamos a estar... bajando en un segundo. Esta cosa no va a... mantener la altitud, ¿verdad?
- Primer Oficial: No puede, hombre. Subimos... hasta aquí pero no se quedará...

21:54 horas

El vuelo 3701 lleva tres minutos nivelado en FL410. Tres minutos en el techo absoluto de la aeronave, con la velocidad en caída y el ángulo de ataque creciendo sin parar. El capitán descuelga la radio.

- Capitán: Parece que ni siquiera vamos a ser capaces de quedarnos aquí arriba... busque tal vez... tres nueve cero o tres siete...

No hay tiempo. Antes de que el controlador pueda responder, a las 21:54:36, el stick shaker entra otra vez en acción. La columna de control vibra con fuerza. El piloto automático se desconecta. La velocidad ha caído a 150 nudos (278 km/h) y el ángulo de ataque ha subido hasta 7,5 grados. El avión está al límite de lo que sus alas pueden sostener.

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El stick pusher se activa hasta en cuatro ocasiones, empujando la columna hacia delante para bajar el morro y recuperar velocidad. En cada ocasión, la tripulación tira de ella hacia atrás. Los pilotos saben que el avión se está quedando sin velocidad y quieren subir el morro para ganar altitud. Es instintivo. Ven que el avión "se cae" y tratan de elevarlo, pero a esa altitud y en esas condiciones, es exactamente lo contrario de lo que la aeronave necesita.

A las 21:54:59, la aeronave entra en pérdida aerodinámica (stall). El morro apunta a 29 grados sobre el horizonte. Un instante después cae a -32 grados, mientras el avión se tumba violentamente hacia la izquierda alcanzando un alabeo de 82 grados. La velocidad ha caído a 74 nudos (137 km/h). A ese ángulo de ataque extremo, el flujo de aire que alimenta los motores se interrumpe bruscamente. Ambos motores se apagan de forma casi simultánea. En ese mismo instante, se despliega automáticamente el ADG (Air-Driven Generator), una pequeña turbina de emergencia que se extiende hacia el flujo de aire exterior para generar electricidad básica. Es la única fuente de energía que le queda al avión. Su apertura transforma el entorno de la cabina. El ruido ambiental aumenta bruscamente, aparecen vibraciones en la estructura y la iluminación cae al mínimo. El CRJ desciende en la oscuridad, sin empuje, con lo justo para mantener los instrumentos encendidos.

El capitán contacta una vez más con ATC. Son las 21:55 horas y 06 segundos.

- Capitán: 3701 declarando emergencia... Mayday, Mayday, Mayday... Manténgase a la espera...

En cabina, la situación ha pasado a ser muy preocupante.

- Primer Oficial: No tenemos motores.
- Capitán: Doble fallo de motor.

Son las 21:55:33. Ambos tripulantes saben exactamente lo que tienen delante. A las 21:56:42, la tripulación inicia formalmente la lista de verificación para doble fallo de motor en vuelo. El avión desciende sin empuje, en medio de un siniestro silencio interrumpido únicamente por las alertas de los sistemas y el ruido del ADG.

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A las 21:57:04, una nueva alerta sonora recorre la cabina: cabin pressure. Al apagarse los motores se ha perdido el aire de sangrado (bleed air) que mantenía la presurización. En un avión en vuelo, la cabina se mantiene artificialmente a una presión equivalente a la de altitudes mucho más bajas. Los pasajeros respiran con normalidad aunque el avión esté a 40.000 pies porque los sistemas bombean y regulan el aire constantemente. Sin ese suministro, la presión interior empieza a caer y la cabina se comporta como si estuviera subiendo hacia la altitud real del avión. A los 10.000 pies de altitud de cabina, salta la primera alerta.

- Primer Oficial: Necesitamos nuestras máscaras de oxígeno.

22:00 horas

La tripulación se enfoca en los motores; en tratar de rearrancarlos como sea. El capitán ordena al primer oficial aumentar la velocidad por encima de los 300 nudos (556 km/h) para intentar un reencendido por efecto molino o windmill restart, un procedimiento de emergencia que utiliza el flujo de aire exterior para hacer girar los motores y reiniciarlos sin ayuda externa, pero los motores no responden.

- Capitán: No estamos obteniendo nada de N2 en absoluto. Así que vamos a tener que ir a... trece mil pies. Usaremos el procedimiento de arranque con aire del APU.

El APU (Auxiliary Power Unit o unidad de potencia auxiliar) es un pequeño motor independiente que puede suministrar energía eléctrica y aire comprimido para intentar arrancar los motores principales. Es el último recurso disponible. La tripulación lo intenta. Los motores siguen sin responder. El capitán vuelve a contactar con ATC.

- Capitán: Tuvimos un fallo de motor allá arriba... así que vamos a descender ahora para arrancar nuestro otro motor.
- ATC: Recibido, vuelo controlado con un solo motor en este momento.

El capitán no corrige al controlador, algo que tendrá consecuencias muy serias en los próximos minutos

El capitán no corrige al controlador, algo que tendrá consecuencias muy serias en los próximos minutos. Un avión con un motor inoperativo puede mantener perfectamente el vuelo controlado, gestionar su descenso y alcanzar un aeropuerto con bastante margen. Un avión sin ningún motor es un planeador que tiene que aterrizar cuanto antes, pues a medida que avanza, pierde altitud rápidamente. Sin embargo, los pilotos siguen ofuscados tratando de rearrancar los motores mientras el controlador gestiona una emergencia muy diferente a la que se está produciendo realmente.

- Capitán: Estamos descendiendo a trece mil para arrancar este otro motor.

La información que la tripulación del vuelo 3701 continúa facilitando a ATC no se corresponde con la situación real. A las 22:06 y 40 segundos, el controlador les pregunta si desean aterrizar, pero el capitán continúa tratando de rearrancar los motores.

- Capitán: Solo espere un momento, vamos a arrancar este otro motor y ver... si todo está bien.

Ningún motor ha arrancado. Ninguno arrancará. Están perdiendo un tiempo precioso.

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A las 22:08:17, casi un cuarto de hora después de la doble parada de motor, el capitán se dirige a su primer oficial. Es hora de volver a sus posiciones habituales antes de lo que sea que venga a continuación.

- Capitán: Cambio.

Capitán y primer oficial intercambian de nuevo sus asientos. El comandante recupera el puesto izquierdo. A las 22:09:02, el capitán decide que es hora de cambiar de estrategia...

- Capitán: Dile al controlador que necesitamos ir directo a un aeropuerto. Ningún motor ha arrancado ahora mismo.

A las 22:09:06, el primer oficial toma la radio. Es la primera vez que el ATC recibe la información real.

- Primer Oficial: Vuelo 3701, tenemos un doble fallo de motor... necesitamos el aeropuerto más cercano. Estamos descendiendo a mil quinientos pies por minuto, nos quedan... nueve mil quinientos pies.

Hay accidentes aéreos que resultan difíciles de explicar no por su complejidad técnica, sino por lo que revelan sobre el comportamiento humano

El controlador dirige al vuelo 3701 al Aeropuerto Memorial de Jefferson City, en Missouri, a unos 240 kilómetros al noroeste. En ese momento la aeronave se encuentra a aproximadamente 10.000 pies (3.048 metros) de altitud. ATC facilita los vientos y la frecuencia para la pista 30 de Jefferson City. El avión sale de las nubes a 5.000 pies (1.524 metros). Son las 22:12:24.

- Primer Oficial: ¿Hacia dónde miramos para el aeropuerto?
- Capitán: ¿Estamos alineados con la pista?
- Primer Oficial: Creo que tengo el final de la aproximación a la pista a la vista.

A las 22:14 horas y 02 segundos...

- Primer Oficial: Tengo la pista a la vista.
- Capitán: ¿Dónde?

Tres segundos de silencio. Y entonces...

- Capitán: No vamos a lograrlo. ¿Hay alguna carretera? No vamos a llegar a esta pista.

22:14 y 46 segundos

- Capitán: Mantengamos el tren arriba... no quiero meterme en las casas aquí.

El GPWS, Ground Proximity Warning System, el sistema de advertencia de proximidad al suelo, rompe el silencio de la cabina...

- Too low, gear! Too low, terrain! Pull up!

- Capitán: ¿Vamos a chocar contra las casas!
- Pull up! Pull up!

La fuerza de la colisión y el incendio posterior destruyen completamente la aeronave. Ambos tripulantes fallecen

Pero ya no hay nada que los pilotos puedan hacer. El vuelo 3701 de Pinnacle Airlines finalmente impacta contra una zona residencial en Jefferson City, Missouri, a unos cuatro kilómetros al sur del aeropuerto al que intentaba llegar. La fuerza de la colisión y el incendio posterior destruyen completamente la aeronave. Ambos tripulantes fallecen. Afortunadamente, no hay que lamentar víctimas en tierra. Son las 22:15 horas.

Qué ocurrió

Hay accidentes aéreos que resultan difíciles de explicar no por su complejidad técnica, sino por lo que revelan sobre el comportamiento humano. El del vuelo 3701 de Pinnacle Airlines es uno de ellos. Lo que ocurrió aquella noche no fue un fallo de un sistema, ni una avería imprevista, ni una tormenta que nadie anticipó. Fue una concatenación de decisiones que, analizadas una por una, resultan incomprensibles; pero que, vistas en conjunto, ilustran claramente cómo puede degradarse la disciplina operacional cuando desaparece la presión de transportar pasajeros. No escribo esto para juzgar a dos pilotos que perdieron la vida, sino como una prueba más de que la aviación lleva décadas construyendo su extraordinario historial de seguridad precisamente así. Extrayendo lecciones de cada accidente, incluso de los más incómodos y difíciles de entender. Especialmente de esos.

La investigación del siniestro, llevada a cabo por la National Transportation Safety Board o NTSB por sus siglas en inglés, organismo que investiga los accidentes aéreos en Estados Unidos, determinó como causa probable —cito textualmente— "(1) el comportamiento poco profesional de los pilotos, su desviación de los procedimientos operativos estándar y su deficiente pericia aeronáutica, lo que dio lugar a una emergencia en vuelo de la que fueron incapaces de recuperarse, en parte debido a la formación insuficiente de los pilotos; (2) la incapacidad de preparar un aterrizaje de emergencia a tiempo, incluyendo la falta de comunicación inmediata con los controladores de tráfico aéreo tras la emergencia sobre la pérdida de ambos motores y la disponibilidad de aeropuertos alternativos; y (3) la gestión incorrecta por parte de los pilotos de la lista de verificación de doble fallo de motor en vuelo, que permitió que los núcleos de los motores dejaran de rotar y dio lugar a la condición de bloqueo del núcleo".

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Contribuyeron al accidente, "(1) la condición de bloqueo del núcleo, que impidió el reencendido de al menos uno de los motores, y (2) los manuales de vuelo de la aeronave, que no transmitían a los pilotos la importancia de mantener una velocidad aerodinámica mínima para mantener la rotación de los núcleos de los motores".

Vamos a desarrollar todo esto de forma más asequible.

El punto de partida del accidente no fue el stall ni el flameout. Fue una decisión tomada mucho antes, ascender a FL410 (41.000 pies) por razones personales y no operacionales, operando la aeronave fuera de los parámetros para los que estaba diseñada. El CRJ-200 puede llegar a 41.000 pies, pero hacerlo en un vuelo de reposicionamiento nocturno, sin necesidad alguna, situó a la tripulación en el límite absoluto de la envolvente de vuelo de la aeronave desde el primer momento. Vale la pena añadir, además, una observación que el informe no recoge explícitamente pero que cualquier piloto reconocerá. Un avión vacío no se comporta igual que uno con pasajeros y carga. Sin peso en la cabina, el centro de gravedad cambia, la aeronave es más ligera y sus respuestas aerodinámicas son diferentes que en configuración normal de línea. A FL410, al límite de la envolvente de vuelo, esa diferencia no es irrelevante. Los pilotos estaban operando una aeronave que se comportaba de forma distinta a como la conocían en servicio comercial.

Para alcanzar esa altitud, la tripulación utilizó el modo Vertical Speed (V/S) del piloto automático durante el ascenso final, fijando una tasa de ascenso constante de 500 pies por minuto. Este modo mantiene la tasa de ascenso independientemente de la velocidad y si el avión no tiene empuje suficiente para sostener ambas, sacrifica la velocidad. A FL410, en un aire extraordinariamente delgado, el CRJ-200 no tenía margen. La velocidad cayó hasta situarse en la región de mando invertido (region of reversed command), una condición aerodinámica en la que volar más despacio requiere más potencia, no menos. A esa altitud, los motores no podían proporcionar esa potencia adicional.

No es lo mismo un stall a baja altitud que uno a alta. A baja altitud, la densidad del aire es mayor, los mandos responden con más eficacia

Cuando el stick shaker se activó y el piloto automático se desconectó, la tripulación tenía una única respuesta correcta: bajar el morro y ganar velocidad. No lo hizo. Ante las cuatro activaciones sucesivas del stick pusher, los pilotos tiraron de la columna hacia atrás en cada ocasión. El informe de la NTSB señala que la tripulación “carecía de la formación adecuada en técnicas de recuperación de stall a alta altitud”, lo que contribuyó directamente a sus entradas de control incorrectas. El resultado fue un stall aerodinámico profundo o deep stall del que el avión no pudo recuperarse.

En este punto quiero hacer un inciso. No es lo mismo un stall a baja altitud que uno a alta. A baja altitud, la densidad del aire es mayor, los mandos responden con más eficacia y la aeronave puede recuperar velocidad en pocos cientos de pies. A 41.000 pies, el aire es tan delgado que los mandos pierden efectividad, los márgenes entre la velocidad de pérdida y la velocidad máxima operativa se estrechan hasta casi tocarse, y cualquier error de control se traduce en consecuencias inmediatas y mucho más violentas. Recuperar un stall a esa altitud exige una técnica específica y contraintuitiva que no formaba parte del currículo de entrenamiento de Pinnacle Airlines en aquel momento.

El stall provocó el flameout simultáneo de ambos motores. ¿Por qué? Porque con un ángulo de ataque de 29 grados, y cayendo posteriormente a valores aún más extremos durante la pérdida de control, el flujo de aire que entra en las tomas de los motores se interrumpe bruscamente. Un motor turbofán necesita un flujo de aire continuo, estable y bien dirigido para mantener la combustión. Cuando ese flujo se corta o se distorsiona de forma severa, la llama del combustor se apaga. Es lo que se denomina flameout (paro de motor por interrupción de la combustión). No un fallo mecánico, sino una consecuencia directa de las condiciones aerodinámicas en las que se encontraba la aeronave. Hasta aquí, la situación era grave pero no necesariamente fatal. Un avión sin motores no cae a plomo sino que es capaz de seguir planeando durante bastante tiempo. Un doble flameout es una emergencia contemplada en los procedimientos, con una lista de verificación específica y aeropuertos alternativos disponibles. Lo que convirtió la emergencia en catástrofe fue lo que ocurrió a continuación.

Los núcleos de los motores, la parte rotatoria del compresor de alta presión, cuya velocidad se mide como N2, dejaron de girar por completo antes de que la aeronave descendiera por debajo de los 28.000 pies. Cuando un motor turbofán se apaga bruscamente a alta potencia y altitud, sus componentes metálicos, sometidos a temperaturas superiores a los 1.000 grados Celsius, se contraen a ritmos diferentes al exponerse al aire frío exterior. Si la rotación del núcleo se detiene por completo antes de que las temperaturas se estabilicen, la fricción térmica entre las partes rotatorias y las estacionarias puede sellar mecánicamente el motor desde dentro. Es lo que el informe denomina core lock o bloqueo del núcleo, una condición que hace imposible cualquier intento de reencendido, ya sea por efecto molino o con asistencia del APU.

La lista de verificación de doble fallo de motor especificaba una velocidad objetivo de 240 nudos (444 km/h) para mantener la rotación del núcleo y permitir el reencendido. La tripulación no la mantuvo. El informe señala, no obstante, un factor contribuyente de diseño, pues los manuales de vuelo del fabricante no comunicaban con suficiente claridad que esa velocidad no era un objetivo deseable sino una velocidad mínima de seguridad. Y esa distinción, en una emergencia, es importante.

El controlador, operando con información incorrecta, no pudo ofrecer vectores hacia los aeropuertos que en ese momento estaban dentro del alcance de la aeronave

A todo esto se sumó la gestión de las comunicaciones con ATC. Durante catorce minutos, el controlador gestionó lo que él creía una emergencia de un solo motor mientras el vuelo 3701 descendía con ambos motores inoperativos. El informe documenta en el momento del doble flameout, había al menos cinco aeropuertos adecuados dentro del rango de planeo de la aeronave. La tripulación no los consideró a tiempo. Cuando finalmente se comunicó la situación real, la aeronave no tenía altitud suficiente para alcanzar Jefferson City.

El informe no entra a determinar el motivo por el que el capitán no comunicó la pérdida real de ambos motores y yo tampoco voy a hacerlo. Lo que sí documenta es la secuencia. La tripulación reconoció verbalmente el doble fallo de motor en cabina a las 21:55:33; no lo comunicó al ATC hasta las 22:09:06, trece minutos y treinta y tres segundos después. Durante ese intervalo, el capitán informó al controlador de un fallo de un solo motor y descartó en dos ocasiones la oferta de aterrizar, indicando que intentaría rearrancar "el otro motor". El controlador, operando con información incorrecta, no pudo ofrecer vectores hacia los aeropuertos que en ese momento estaban dentro del alcance de la aeronave.

Y a partir de entonces...

El accidente del vuelo 3701 de Pinnacle Airlines dejó una lección que va más allá de los procedimientos y los manuales. La aviación comercial moderna ha construido su seguridad sobre un principio que no admite excepciones: que los estándares operacionales no son negociables en función de quién esté mirando. Un vuelo sin pasajeros no es un vuelo diferente y la ausencia de supervisión no es una invitación a la improvisación. Este suceso generó una respuesta regulatoria y operacional amplia. Las medidas que siguieron no se limitaron a corregir lo ocurrido aquella noche, sino que pusieron de manifiesto deficiencias sistémicas que afectaban a toda la aviación regional estadounidense.

Pinnacle Airlines revisó en profundidad sus procedimientos y cultura operacional. Los cambios más significativos fueron en materia de formación

Pinnacle Airlines revisó en profundidad sus procedimientos y cultura operacional. Los cambios más significativos fueron en materia de formación. Se incorporaron al simulador escenarios específicos de stall y recuperación a 37.000 pies, con énfasis en la técnica correcta a alta altitud: bajar el morro para ganar velocidad cuando el empuje es insuficiente. Se añadió también un escenario de doble fallo de motor a 35.000 pies, obligando a los pilotos a practicar el reencendido por efecto molino y a familiarizarse con el despliegue del ADG.

En materia de procedimientos, la velocidad de 240 nudos de la lista de verificación de doble fallo de motor dejó de figurar como "velocidad objetivo" para pasar a ser explícitamente una "velocidad mínima". Por debajo de ella, los núcleos de los motores dejan de rotar y el reencendido se vuelve imposible. Se estableció además una velocidad mínima de ascenso por encima de los 10.000 pies de 250 nudos o Mach 0,70, lo que sea menor.

También se modificó el Manual de Operaciones de Vuelo para exigir que el comandante ocupe siempre el asiento izquierdo y el primer oficial el derecho en todas las operaciones, sin excepción. Se emitió asimismo el Alert Bulletin 04-54, prohibiendo a todos los vuelos de la compañía superar los 37.000 pies.

En materia de supervisión, se inició la revisión sistemática de los datos del FDR en vuelos de reposicionamiento, que hasta entonces operaban fuera del escrutinio habitual de los vuelos comerciales. Se creó un curso de liderazgo de ocho horas para capitanes y se elevó la experiencia operativa requerida para el ascenso a capitán de 10 a 25 horas en tipo.

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En lo que respecta al fabricante del avión, Bombardier emitió un mensaje a todos los operadores recordando la importancia de adherirse a los perfiles de ascenso del manual de vuelo y advirtiendo que operar por debajo de la velocidad recomendada puede situar al avión detrás de la curva de potencia. Corrigió además un error de software en el indicador de baja velocidad o low speed cue que mostraba un valor diez nudos por debajo de la velocidad real de activación del stick shaker, reduciendo artificialmente la percepción de riesgo de los pilotos.

Por su parte, General Electric, fabricante de los motores, reiteró a los operadores del CF34 la importancia de mantener al menos 240 nudos durante los procedimientos de emergencia para preservar la rotación del núcleo y prevenir el core lock.

También se llevaron a cabo cambios regulatorios. La FAA emitió varias directivas y alertas de seguridad. Entre las más relevantes, el aviso N8000.296 sobre juicio y toma de decisiones de los pilotos, y el SAFO 05002 sobre el peligro de entradas de control extremas y alternadas.

La NTSB formuló once recomendaciones formales, identificadas como A-07-1 a A-07-11, dirigidas a la FAA. Las más relevantes exigían mejorar los currículos de entrenamiento para operaciones a alta altitud en aviación regional, requerir la práctica de recuperación de stall a alta altitud en simulador, verificar que las listas de verificación de doble fallo de motor especifiquen claramente las velocidades mínimas requeridas, y exigir directrices sobre conducta profesional en vuelos no comerciales junto con la revisión obligatoria de datos FDR en dichos vuelos.