Un avión, una pieza rota y ninguna opción: el aterrizaje imposible del vuelo 4173 de Aviandina que salvó 66 vidas
En la cabina de un avión, hay decisiones que se toman en segundos y otras que se toman cuando ya no queda ninguna opción. Las segundas son las que definen a un piloto
Nuestra historia de hoy arranca en el Aeropuerto de Arequipa, al sur de Perú, el domingo 19 de marzo de 2000. El vuelo 4173 de la compañía peruana Aviandina está a punto de cubrir su penúltima etapa del día; un vuelo doméstico regular entre Arequipa y Juliaca, a unos doscientos kilómetros al norte, en el altiplano. La ruta completa parte de Lima por la mañana, desciende hasta Arequipa y luego continúa a Juliaca, para, finalmente, regresar a Arequipa y concluir de vuelta a Lima. Son en torno a las dos y veinte de la tarde y, hasta el momento, todo transcurre con normalidad. Están ya a pocos minutos de Juliaca, iniciando la aproximación.
A bordo de la aeronave viajan 58 pasajeros, 53 adultos, cuatro niños y un bebé, junto a ocho tripulantes, tres técnicos (los pilotos) y cinco auxiliares de vuelo. En total, 66 personas.
Al mando del aparato se encuentra el comandante Carlos Díaz, de 50 años y unas 12.866 horas de vuelo acumuladas. A su derecha, como copiloto, el primer oficial Carlos Murga, también de 50 años y 1.140 horas de experiencia. Completa la tripulación técnica el ingeniero de vuelo Rafael Leyva. Al igual que sus compañeros, Leyva también tiene 50 años y más de 11.000 horas en su haber. Los tres tienen la documentación en regla y experiencia acreditada en tipo.
El avión es un Boeing 727-23, con matrícula OB-1731, construido en 1964. Acumula 36 años de servicio activo y 75.918 horas de vuelo a lo largo de 58.073 ciclos despegue/aterrizaje. Aunque en progresiva retirada por las restricciones de ruido Stage 3 (sus motores son tremendamente ruidosos), el Boeing 727 sigue siendo a comienzos de los 2000 uno de los caballos de batalla más comunes en las rutas domésticas del continente americano y otras regiones en desarrollo, especialmente en conexiones de altitud como esta, donde su rendimiento en pistas elevadas le da ventaja sobre aparatos más modernos.
Hay que señalar que el hecho de que un avión acumule décadas de servicio no es, en sí mismo, motivo de alarma. Con un programa de mantenimiento riguroso y las inspecciones al día, una aeronave puede seguir volando durante mucho tiempo, aunque su eficiencia económica deje que desear frente a generaciones más recientes. En términos de antigüedad, el OB-1731 no es ninguna excepción en la aviación comercial latinoamericana de la época. Su certificado de aeronavegabilidad fue renovado cuatro meses antes del vuelo, en noviembre de 1999, tras superar la inspección sin problemas.
Las condiciones meteorológicas en Juliaca son buenas, con nubes dispersas pero techo suficiente para la aproximación. Los pilotos comienzan a preparar la aeronave para el aterrizaje. Nada hace presagiar que algo espantoso está a punto de ocurrir.
- Primer oficial:Tren abajo, por favor.
Sin embargo, hay un problema. En el panel que indica que el tren de aterrizaje está bajado y asegurado solo se encienden dos de las tres luces, la correspondiente al tren de morro y la del tren principal izquierdo. La del lado derecho permanece en rojo.
El comandante Díaz repliega el tren para, a continuación, volver a desplegarlo de nuevo. Sin efecto. La luz correspondiente al tren principal derecho permanece en color rojo. A la vista de la situación, Díaz decide cancelar la aproximación y ejecuta una maniobra de motor y al aire (go-around), situándose en patrón de espera. Durante unos minutos, los pilotos revisan los procedimientos en busca de una solución, tratando de activar el sistema de emergencia de bajada manual del tren de aterrizaje, un procedimiento conocido como free fall, que permite que éste descienda por la acción de la gravedad y las fuerzas aerodinámicas, sin depender de los sistemas hidráulicos habituales. Tampoco funciona. La luz roja sigue ahí, inamovible. El tren principal derecho está atascado, por lo que Díaz toma la decisión de abandonar el circuito de Juliaca y poner rumbo sur, hacia Tacna, a una media hora de su posición. Tratarán de aterrizar de emergencia ahí.
- Comandante:Avisa a ATC que nos vamos a Tacna.
14:42 horas
Pocos minutos después, el vuelo 4173 contacta con la torre de control de Tacna. La tripulación informa del número de pasajeros a bordo y del nivel de combustible restante. La torre confirma que el Servicio de Extinción de Incendios y las ambulancias ya están coordinados en tierra.
Once minutos después, la aeronave alcanza el VOR 040 de Tacna y entra en patrón de espera (holding). Control de Tráfico Aéreo facilita las condiciones meteorológicas y sugiere la pista 20 para el aterrizaje. La tripulación escucha, acusa recibo y maniobra, pero, antes de iniciar la aproximación, hay que resolver otro problema.
- Comandante:¿Cómo estamos de combustible?
Aterrizar con los depósitos llenos no es una opción. Un avión tiene dos límites de peso claramente diferenciados, el máximo de despegue y el máximo de aterrizaje, siempre inferior al primero. Superar ese segundo límite en el momento de la toma con la pista somete a la estructura a cargas para las que no está diseñada, con consecuencias impredecibles. En un aterrizaje normal eso se gestiona calculando el combustible que se habrá quemado en ruta, pero en una emergencia como esta, en la que el vuelo ha sido interrumpido y la aeronave lleva aún gran parte del combustible en sus tanques, hay que reducir ese peso antes de tocar tierra. A diferencia de otros aviones de mayor tamaño, el Boeing 727no dispone de sistema de descarga de combustible en vuelo (fuel jettison), así que la única opción es volar y quemarlo. Menos peso en la toma, menos energía en el impacto y, no menos importante, menos combustible a bordo si algo sale mal.
La tripulación mantiene el holding sobre el VOR de Tacna. Los minutos pasan.
Finalmente, a las 15:09 horas, con el combustible ya en niveles mínimos (4.000 libras, unos 1.800 kilogramos, apenas el 8% de la capacidad total del Boeing 727), la tripulación abandona el patrón de espera y orienta la aeronave hacia la aproximación final. No hay más tiempo para esperar. En cabina, los auxiliares de vuelo informan a los pasajeros. La pista 20 del aeropuerto Carlos Ciriani de Tacna está ya justo delante de ellos.
Las 66 personas que viajaban a bordo del OB-1731 descienden por los toboganes y pisan la pista de Tacna sin un rasguño
A las 15:16, las ruedas del tren principal izquierdo del vuelo 4173 hacen contacto con la pista 20 del aeropuerto de Tacna. Lo hacen a 280 metros de la cabecera, con los flaps en posición de máxima extensión y el tren principal derecho aún sin asegurar. El tren izquierdo absorbe el grueso del impacto y derecho, semiretractado pero con presión hidráulica, hace contacto progresivamente con la pista, ayudando a mantener la aeronave en el eje y a distribuir la energía del impacto. La fricción del ala derecha rozando contra el asfalto provoca una intensa humareda... pero no hay fuego. El comandante Díaz ordena la evacuación de la aeronave, se activan los toboganes y todos los pasajeros abandonan el avión. No hay heridos. Las 66 personas que viajaban a bordo del OB-1731 descienden por los toboganes y pisan la pista de Tacna sin un rasguño.
Qué ocurrió
La investigación oficial, llevada a cabo por la Comisión de Investigación de Accidentes de Aviación (CIAA) de la Dirección General de Aeronáutica Civil del Perú (DGAC), con el apoyo técnico de la National Transportation Safety Board (NTSB) de los Estados Unidos, determinó que el accidente del vuelo 4173 de Aviandina tuvo una causa mecánica única, concreta y localizada. No hubo error de tripulación, ni fallo de motores, ni condiciones meteorológicas adversas. Lo que falló fue una sola pieza, en un lugar casi inaccesible, en el momento más inoportuno.
Según el informe final, la causa del accidente fue la ruptura de algo llamado SHAFT LWR ASSY o eje de ensamblaje inferior. Se trata de una barra metálica que forma parte del mecanismo que mueve el tren de aterrizaje derecho entre sus dos posiciones, recogido dentro del avión durante el vuelo, y desplegado y bloqueado para el aterrizaje. Funciona como el eslabón central de esa cadena de movimiento. Así, cuando la tripulación ordena bajar el tren, es esta pieza la que transmite y completa ese movimiento hasta dejarlo encajado en su posición final. Si se rompe, el tren se queda a medio camino, sin posibilidad de bloquearse.
Pero es que la rotura de esta pieza no solo impidió que el tren completase el ciclo normal de bajada, también bloqueó físicamente el sistema de despliegue manual de emergencia (manual gear extension), un procedimiento de último recurso diseñado precisamente para situaciones en las que el sistema hidráulico principal no funciona y que permite que el tren descienda por la acción de la gravedad y las fuerzas aerodinámicas, sin depender de ningún sistema eléctrico ni hidráulico. El eje roto, en su posición tras la fractura, obstruyó el mecanismo. La tripulación agotó los procedimientos disponibles. Sin más opciones, la tripulación tomó la mejor decisión posible, aterrizar de emergencia.
La cuestión ahora era por qué se rompió. La aeronave había pasado sin novedad las inspecciones de mantenimiento. ¿Cómo era posible que los mecánicos no detectaran problemas en dicha pieza? La respuesta es un poco irritante: no lo sabemos. El informe establece que la pieza falló por fatiga del material, pero no determina por qué una pieza original de fábrica, dentro de sus límites de tiempo de inspección, desarrolló esa fatiga antes de alcanzar su vida útil prevista. La ubicación de la pieza, oculta, de difícil acceso, atravesada por otros componentes, dificultaba su inspección visual directa, pero el informe no establece que hubiera negligencia inspectora. Así que la pregunta de por qué falló cuando falló queda, en última instancia, sin respuesta.
Llegados a este punto nos queda por responder una última pregunta. ¿Por qué Tacna y no Juliaca? ¿Por qué el comandante Díaz llevó el avión a otro aeropuerto en vez de tratar de aterrizar en Juliaca? La razón es técnica. Juliaca se encuentra a 3.827 metros sobre el nivel del mar (12.552 pies), siendo uno de los aeropuertos comerciales de mayor altitud del mundo. A esa altura, el aire es significativamente menos denso que a nivel del mar. Un avión que aterriza en Juliaca necesita una velocidad de aproximación considerablemente mayor para generar la misma sustentación, lo que se traduce en mayor energía cinética en el impacto y una distancia de frenada más larga. Los sistemas que ayudan a detener la aeronave, spoilers, inversores de empuje y frenos, pierden eficacia en aire enrarecido. En un aterrizaje convencional, estas variables se gestionan con los cálculos de performance habituales, pero en un aterrizaje de emergencia con tren semiretraido, el contacto con la pista no será el previsto y la distancia de rodaje es impredecible. Aterrizar en Juliaca habría multiplicado el riesgo innecesariamente y el comandante y su tripulación lo sabían. El aeropuerto Carlos Ciriani de Tacna está a solo 468 metros sobre el nivel del mar (1.537 pies), lo que da lugar a condiciones de densidad de aire próximas a las de nivel del mar, menor velocidad de toque y mayor eficacia de los sistemas de frenada.
Y a partir de entonces...
El accidente del vuelo 4173 de Aviandina no dejó víctimas, no generó titulares internacionales y no provocó cambios normativos. En términos estadísticos, fue un accidente menor. Sin embargo, el informe final de la DGAC, publicado en mayo de 2002, casi dos años después de los hechos, contiene dos elementos que merecen atención. Un reconocimiento explícito a la tripulación y un silencio que, en el mundo de la seguridad aérea, resulta cuando menos llamativo.
Las comisiones investigadoras de accidentes no suelen prodigar los elogios, determinan causas y emiten recomendaciones
Las comisiones investigadoras de accidentes no suelen prodigar los elogios. Su función es determinar causas y emitir recomendaciones, no valorar el desempeño de las personas implicadas. Por eso tiene más peso cuando lo hacen y el informe de la DGAC es inequívoco al respecto. Las grabaciones recuperadas del CVR, según consta en el documento, denotan "la tranquilidad, calma y profesionalidad con la que la tripulación manejó la situación de emergencia". La comisión descarta explícitamente cualquier fallo de comunicación entre los miembros de la tripulación técnica y concluye que, ante una situación en la que todos los procedimientos disponibles habían sido agotados sin resultado, "la tripulación tomó la mejor decisión posible al ejecutar un aterrizaje forzoso".
Es una frase que, en el lenguaje medido de un informe oficial, equivale a un reconocimiento formal. Carlos Díaz, Carlos Murga y Rafael Leyva se encontraron con un fallo mecánico que los dejó sin opciones, gestionaron la emergencia con orden y criterio durante casi una hora, y pusieron un Boeing 727 en tierra sin un solo herido entre las 66 personas a bordo. El informe lo dice y conviene subrayarlo.
Sin embargo, este reconocimiento expreso choca con un silencio total en las recomendaciones.
En el mundo de la seguridad aérea, cada accidente genera (o al menos debería generar) recomendaciones formales dirigidas a operadores, fabricantes o reguladores. Es el mecanismo por el que los accidentes se convierten en aprendizaje colectivo y hacen a la aviación cada vez más segura. Se identifica un fallo, se propone una corrección y se documenta para que otros no repitan el mismo error. Sin embargo, el informe final del vuelo 4173 de Aviandina no emite ninguna recomendación de seguridad. Ninguna.
La pieza falló porque la fatiga del material es un proceso silencioso que puede anticiparse pero no siempre prevenirse en una pieza concreta
La justificación de la comisión es técnicamente coherente La pieza que causó el accidente (el SHAFT LWR ASSY) se encontraba dentro de sus límites de tiempo de inspección en el momento del fallo. El análisis metalúrgico de la NTSB confirmó que era original de fábrica. No hubo negligencia demostrable en el mantenimiento. No hubo incumplimiento de ningún procedimiento. La pieza falló porque la fatiga del material es, por definición, un proceso silencioso que puede anticiparse estadísticamente pero no siempre prevenirse en una pieza concreta.
Desde ese punto de vista, la decisión de no emitir recomendaciones tiene una lógica interna, pero deja en el aire una pregunta que el informe no responde. Si una pieza original, inspeccionada según los intervalos establecidos, ubicada en una posición de muy difícil acceso visual, puede fallar por fatiga antes de alcanzar su vida útil prevista, ¿qué cambio en los procedimientos de inspección o en el diseño del sistema podría haber evitado este accidente?El informe no lo aborda.
Lo que sí generó el accidente fue el envío de la pieza fracturada a los laboratorios de la NTSB para su análisis metalúrgico, la verificación de su trazabilidad y la confirmación de su origen. Es trabajo técnico riguroso, pero no se tradujo en ninguna directiva de aeronavegabilidad (Airworthiness Directive, AD), ningún boletín de servicio (Service Bulletin, SB) ni ninguna recomendación al fabricante o al regulador.
En cualquier caso, en aviación, los accidentes sin víctimas corren el riesgo de no dejar huella. Este, al menos, tiene un CVR que documenta cómo tres pilotos gestionaron lo inmanejable, y un informe que, en su sobria conclusión, les reconoce haber tomado la mejor decisión posible.
Nuestra historia de hoy arranca en el Aeropuerto de Arequipa, al sur de Perú, el domingo 19 de marzo de 2000. El vuelo 4173 de la compañía peruana Aviandina está a punto de cubrir su penúltima etapa del día; un vuelo doméstico regular entre Arequipa y Juliaca, a unos doscientos kilómetros al norte, en el altiplano. La ruta completa parte de Lima por la mañana, desciende hasta Arequipa y luego continúa a Juliaca, para, finalmente, regresar a Arequipa y concluir de vuelta a Lima. Son en torno a las dos y veinte de la tarde y, hasta el momento, todo transcurre con normalidad. Están ya a pocos minutos de Juliaca, iniciando la aproximación.