El accidente del vuelo 981 de Flydubai: cómo una maniobra de escape acabó en pérdida de control

Nuestra historia de hoy tiene lugar el 18 de marzo de 2016. Pasan unos minutos de la una y media de la madrugada (22:39 UTC) sobre Rostov del Don, en el sur de Rusia, y la noche no invita a nada. Desde hace horas, la meteorología es tremendamente desapacible, con rachas de viento, chubascos intermitentes y cumulonimbos que se apilan sobre el aeropuerto complicando las operaciones hasta hacerlas casi imposibles. Una turbulencia moderada a severa entre la superficie y los 1.000 metros sacude a quienes se atreven a intentarlo. En las horas previas, varios vuelos han tenido que frustrar y desviarse a aeropuertos alternativos. El vuelo 981 de Flydubai, que partió algo menos de cuatro horas atrás del Aeropuerto Internacional de Dubái, en los Emiratos Árabes Unidos, ya maniobra en las inmediaciones, preparando su aproximación. El largo trayecto, más de 3.000 kilómetros sobre el Mar Caspio y las estepas del sur de Rusia, ha transcurrido sin contratiempos, aunque con fuertes turbulencias.

Más allá de lo incómodo de la situación, en la cabina de vuelo todo transcurre con normalidad. Al mando de la aeronave, se encuentra el chipriota Aristos Sokratous, de 37 años; un comandante experimentado que acumula 5.961 horas de vuelo totales, con 1.056 como piloto al mando en el Boeing 737. El primer oficial es el español Alejandro Álava Cruz, de 36 años y 5.767 horas de vuelo, 1.100 de ellas en tipo. Ambos cuentan con habilitación para operaciones de baja visibilidad. Les acompaña un equipo de cinco tripulantes de cabina a cargo de los 55 pasajeros. En total, hay 62 personas a bordo.

La aeronave es un Boeing 737-800, matrícula A6-FDN. Fabricado en enero de 2011, acumula en el momento del vuelo 21.252 horas en servicio y 9.420 ciclos de despegue/aterrizaje. Sus dos motores CFM56-7B27 se encuentran en correcto estado de mantenimiento. El avión parte con un peso de 68 toneladas, muy por debajo de su máximo estructural de 79, y un centro de gravedad del 17,3%, dentro de los límites del manual de vuelo.

01:39 hora local (22:39 UTC)

El vuelo 981 se encuentra ya a unos 20 kilómetros del aeropuerto. Poco antes de iniciar el descenso, la tripulación solicita información meteorológica actualizada al control de tráfico aéreo (ATC) de Rostov del Don.

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- Primer Oficial (FO): Rostov, aquí Flydubai 981 iniciando descenso. Estamos a 3.000 pies…
- ATC: 981, aquí torre de Rostov, viento dos cuatro tres grados, ráfagas a 17 metros/segundo y, ya en final, turbulencia severa y cizalladura moderada. Autorizado para aterrizar en la pista 22.

Los pilotos ajustan la velocidad a unos 150 nudos e inician la aproximación final a la pista 22. La maniobra se realiza en modo manual, con el piloto automático desconectado. Los pilotos esperan turbulencia en la aproximación, pero nada fuera de lo normal. Pura rutina.

- Comandante: Esto se va a mover un poco. Flaps a 30, por favor.
- FO: Flaps a 30.

Sin embargo, tres minutos después, a la 01:42 hora local, con el avión a 1.080 pies (330 metros) de altura sobre el terreno, el sistema de a bordo emite una alerta que rompe completamente la rutina de la cabina.

- Windshear ahead! Windshear ahead!

La cizalladura o windshear es el cambio repentino de la velocidad o dirección del viento en un espacio muy corto. Cerca del suelo, durante el despegue o la aproximación, puede ser letal, pues en décimas de segundo, un avión puede pasar de recibir viento de cara, que le da sustentación, a recibir viento en cola, que se la quita. La pérdida de velocidad resultante, a baja altura y con poco margen para reaccionar, deja a la tripulación con muy poco tiempo y muy pocas opciones. Como ocurre para todo en aviación, una alerta de windshear cuenta con sus propios procedimientos que dependen en gran medida de la aerolínea y el modelo de avión. Se trata de una situación que los pilotos entrenan en simuladores.

- FO: Hay que abortar…

La tripulación cancela la aproximación, inicia la maniobra de motor y al aire y asciende inicialmente a 5.000 pies. El primer oficial informa a ATC.

- FO: Torre en Rostov, aquí 981, abortamos aterrizaje por cizalladura…
- ATC: 981, recibido.

El vuelo 981 comienza a trazar circuitos de espera al sureste del aeropuerto. ATC mantiene a la tripulación informada sobre la evolución meteorológica. En ese mismo periodo, otro vuelo en la misma situación, el SU1166, un Sukhoi Superjet 100, realiza tres intentos de aproximación a la pista 22. Su tripulación cancela los tres también por cizalladura. Finalmente, a las 23:20 UTC, el SU1166 se desvía al aeropuerto de Krasnodar.

Sin embargo, el vuelo 981 permanece en patrón de espera. La tripulación comunica formación de hielo moderada y solicita ascender hasta los 15.000 pies.

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03:23 hora local (00:23 UTC del 19 de marzo)

Han pasado casi dos horas. Otros aviones han desistido de aterrizar en Rostov y han puesto rumbo a aeropuertos alternativos, pero el vuelo 981 sigue describiendo círculos sobre el aeropuerto. Las condiciones no han mejorado de forma significativa, pero la tripulación, que lleva casi seis horas seguidas volando, solicita descender para un segundo intento.

- Comandante: Parece que tenemos un claro en la tormenta. Vamos a intentarlo de nuevo.

El vuelo 981 abandona el patrón de espera e inicia otra vez el descenso. A las 03:36 hora local, la aeronave intercepta el localizador de la pista 22 a 10 millas náuticas del umbral. Esta segunda aproximación se lleva a cabo, de nuevo, en modo manual: piloto automático y autothrottle (el sistema que regula automáticamente el empuje de los motores) desconectados, igual que en el intento anterior.

03:40 hora local (00:40 UTC del 19 de marzo)

La pista está a poco más de cuatro kilómetros. Las luces de aproximación se diluyen entre la lluvia y la oscuridad. El avión desciende completamente configurado para aterrizar: tren de aterrizaje desplegado, flaps extendidos... Están a 1.000 pies sobre el terreno… 900… 850…

Pero a los 830 pies (252 metros) de altura, a 4,5 kilómetros del umbral, el sistema de alerta vuelve a dispararse: windshear. La tripulación vuelve a cancelar la aproximación e inicia un nuevo go-around. Los motores pasan a empuje máximo de despegue y motor al aire (TOGA), al 101-102% de N1. El tren de aterrizaje se retrae. Los flaps se sitúan en 15 grados. El avión vuelve a ascender a gran velocidad, a unos 20 metros por segundo.

Sin embargo, a unos 1.900 pies (600 metros) de altura sobre el terreno, cuando el ángulo de cabeceo llega a los 18 grados, el morro del avión empieza a bajar. La velocidad se incrementa hasta superar los 200 nudos y los flaps se retraen automáticamente de 15 a 10 grados. Tras una breve reducción transitoria del empuje, los motores vuelven al máximo. Los flaps quedan en 10 grados. La aeronave continúa ascendiendo con una velocidad vertical de hasta 16 metros por segundo.

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Pero cuando el avión está ya a casi 3.000 pies, el morro vuelve a apuntar hacia abajo. Esta vez con más decisión. El estabilizador horizontal deflecta en sentido nariz abajo y permanece así durante doce segundos. En la cabina se escucha el sonido inconfundible de las ruedas del trim girando en el pedestal central. La aeronave continúa ascendiendo hasta los 3.280 pies (1.000 metros). Y entonces, comienza a descender rápidamente. Tres mil pies, dos mil quinientos, dos mil… La aceleración vertical cae a -1g. Los intentos de recuperación de la tripulación no logran detener el descenso. Las alarmas en cabina se disparan…

- Terrain, Terrain! Pull up! Pull up!

El vuelo 981 está ahora cayendo en picado, con una actitud nariz abajo de más de 50 grados. Los pilotos luchan con la aeronave, pero es inútil. El aparato continúa cayendo a gran velocidad.

- FO: ¡Ay, Dios! ¡Ay, Dios!

Pero no hay nada que puedan hacer. A las 03:41 y 49 segundos hora local, el vuelo 981 impacta contra la pista 22 a unos 120 metros del umbral, con una velocidad superior a 600 km/h y un ángulo de picado de más de 50 grados. El impacto es tan brutal que la aeronave prácticamente se desintegra y sus restos se dispersan a lo largo de casi un kilómetro. Nadie a bordo sobrevive.

Qué ocurrió

Aunque en un primer momento todas las miradas se dirigieron al avión (un aparato estrellándose en plena maniobra de ascenso no encajaba fácilmente con un error humano), la investigación oficial, llevada a cabo por el Interstate Aviation Committee (IAC/MAK), organismo responsable de la investigación de accidentes aéreos en Rusia, reveló una cadena de factores que se solaparon en los últimos noventa segundos del vuelo. No fue el avión. Los sistemas no fallaron. Lo que se rompió aquella madrugada era algo mucho más difícil de medir.

Según el IAC, el accidente se produjo durante el segundo go-around como consecuencia de "una configuración incorrecta de la aeronave y de los mandos de la tripulación, seguida de la pérdida de conciencia situacional del comandante". El resultado fue una pérdida de control en vuelo que provocó que el avión se estrellara.

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El evento que inició la catástrofe fue la segunda alerta de windshear. La segunda aproximación fue normal hasta llegar a los 830 pies (253 metros) de altura. Entonces, el sistema de a bordo detectó un incremento repentino de 20 nudos en la velocidad indicada en apenas tres segundos. Era la señal característica de windshear o cizalladura. En ese momento, la tripulación interrumpe la aproximación e inicia el go-around con empuje máximo, TOGA, al 101-102% de N1. Hasta aquí, todo bien. La decisión es correcta y está dentro de los procedimientos.

El problema es lo que ocurrió justo a continuación. El vuelo 981 había consumido gran parte de su combustible durante casi seis horas de vuelo y dos de espera y aterrizaba con un peso muy inferior al máximo. Eso no tiene por qué ser un problema si se tiene en cuenta que un avión ligero no se comporta como uno pesado. En un avión ligero, la aplicación de empuje máximo genera un momento de encabritamiento —una fuerza que empuja el morro hacia arriba— proporcionalmente mucho mayor que en un avión pesado. El resultado fue un ángulo de cabeceo de 18 grados y fuerzas sobre la columna de control de hasta 23 kilogramos para intentar contrarrestarlo.

El informe oficial señala además una ambigüedad de procedimiento. La tripulación ejecutó simultáneamente dos maniobras distintas

El informe oficial señala además una ambigüedad de procedimiento. La tripulación ejecutó simultáneamente dos maniobras distintas. Por un lado, el go-around estándar, que incluye retracción del tren y los flaps. Por otro, el Windshear Escape Maneuver (maniobra de escape de cizalladura), que prescribe empuje máximo pero sin retraer la configuración. La combinación de ambas, no contemplada de forma específica en la documentación del fabricante ni en el manual de operaciones de Flydubai, generó una situación de desequilibrio de fuerzas que los pilotos no lograron resolver.

Se da la circunstancia, además, de que las acciones posteriores del comandante complicaron aún más la situación. A unos 2.950 pies (900 metros) de altura, accionó el interruptor del trim del estabilizador en sentido morro abajo de forma continua durante doce segundos. El estabilizador deflectó de -2,5 a +2,5 grados. El efecto fue inmediato. El avión, que todavía ascendía, entró en un descenso violento con una aceleración vertical negativa de -1g, es decir, ingravidez, desde los 3.280 pies (1.000 metros).

Para entender lo que ocurrió a continuación hay que explicar brevemente cómo funciona el trimado del estabilizador. El estabilizador horizontal es la gran superficie en la cola del avión que controla la actitud de cabeceo —si el morro sube o baja—. El trim (o trimado) es el sistema que permite ajustar esa superficie para que el avión mantenga una actitud determinada sin que el piloto tenga que ejercer fuerza constante sobre la columna de control. Cuando se acciona en exceso o en la dirección equivocada, el efecto es el contrario al deseado y puede ser muy difícil de revertir.

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Sin embargo, llegados a este punto, la pregunta es ¿por qué el comandante siguió presionando el interruptor del trim en lugar de corregir la actitud del avión? Para poder responderla, hay que entender primero cómo funciona el sistema vestibular humano bajo aceleraciones intensas. Los órganos del equilibrio del oído interno están "diseñados" (a falta de una palabra mejor) para orientarnos en condiciones normales y no distinguen entre la aceleración producida por la gravedad y la producida por el movimiento de un avión. Cuando los motores aplican empuje máximo y la aeronave acelera bruscamente hacia adelante, el cuerpo humano no interpreta esa fuerza como un ascenso, sino como si fuera la gravedad tirando hacia atrás. Los que la hemos experimentado sabemos que la sensación resultante es bastante extraña y puedes llegar a tener la sensación de que el morro está apuntando hacia arriba, aunque los instrumentos indiquen lo contrario. El piloto siente que el avión se encabrita cuando en realidad no lo hace (o al menos no en la medida en que él lo percibe) y la respuesta instintiva es bajar el morro. Eso fue, según el informe oficial, lo que probablemente prolongó la actuación sobre el interruptor del trim durante doce segundos.

A todo esto se suma lo que el informe denomina "falta de disposición psicológica del piloto para el go-around". El comandante estaba sometido a una gran presión de aterrizar. No solo por una recomendación expresa de la aerolínea en ese sentido, sino también porque estaba a punto de superar el tiempo máximo de servicio y el impacto emocional del primer go-around forzado. Todo ello configuró un estado mental incompatible con la flexibilidad que la situación exigía.

La segunda pregunta que surge de forma natural es por qué el primer oficial no intervino. Hay que tener en cuenta, primero, un detalle de diseño. El interruptor de trimado del estabilizador está ubicado en la propia columna de control (lo que coloquialmente llamamos el yoke), en el lado de cada piloto. El primer oficial no tenía visión directa de lo que el comandante hacía con el suyo. La única señal audible era el sonido de las ruedas del trim girando en el pedestal central, un sonido rutinario en condiciones normales, y que en un momento de alta carga de trabajo podía pasar desapercibido hasta que el efecto ya era difícilmente reversible. También hay que tener en cuenta un vacío procedimental. El manual de operaciones de Flydubai no contemplaba criterios específicos para identificar la incapacitación psicológica de un piloto ni establecía en qué momento el primer oficial debía asumir el control de forma unilateral. El primer oficial percibía que algo no iba bien (el informe recoge que emitió indicaciones correctas que el comandante no atendió) pero no disponía de un protocolo formal que respaldara una intervención más decisiva. En aviación, actuar sin ese respaldo en un momento de alta presión no es una decisión trivial.

A todo esto hay que añadir otro factor que suele aparecer como causa contribuyente en muchos accidentes aéreos, quizás demasiados: la fatiga. En el momento del accidente, la tripulación llevaba seis horas de vuelo, dos de ellas bajo carga de trabajo intensa y toma de decisiones no estándar, en las horas en las que el rendimiento humano toca su punto más bajo según el ritmo circadiano. No es un dato menor. La NTSB ya señaló la fatiga como factor contributivo clave en accidentes como el del vuelo 3407 de Colgan Air (Buffalo, Estados Unidos, 2009), donde la tripulación llevaba más de dieciséis horas sin dormir. En el accidente del vuelo 812 de Air India Express (Mangalore, India, 2010), el comandante se había quedado dormido durante la aproximación. Son casos distintos, con dinámicas distintas, pero con un denominador común. Tripulaciones que llegaron al momento crítico del vuelo con sus capacidades cognitivas mermadas.

La fatiga no nubla la vista ni paraliza las manos. Actúa de forma más sutil. Ralentiza el procesamiento, estrecha el foco de atención, hace que las respuestas automáticas sustituyan al razonamiento... Y en un avión, en los noventa segundos finales de un go-around mal encaminado, esos matices marcan la diferencia. Es, además, el factor más evitable de cuantos pueden desembocar en un accidente, pues no requiere de nuevo hardware, ni rediseñar sistemas, ni años de investigación, sino planificación, gestión de turnos y la voluntad de anteponer el descanso a la operación.

Hay un último detalle que el informe oficial aborda con cierta cautela: el papel del HUD (Head-Up Display) en el accidente. A diferencia de los instrumentos convencionales, ubicados en el panel frontal y que exigen que el piloto baje la vista, el HUD proyecta los datos de vuelo esenciales (velocidad, altitud, actitud, trayectoria...) directamente sobre un cristal transparente frente a sus ojos, permitiéndole mantener la mirada al frente mientras vuela. Es una tecnología habitual en aviación militar y en determinadas flotas de largo radio, pero no forma parte del equipamiento estándar del Boeing 737-800. Este aparato en concreto lo llevaba instalado como equipo opcional mediante un certificado de tipo suplementario, y con una particularidad importante: la instalación solo cubría el puesto del comandante. El primer oficial volaba sin él.

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Esta asimetría tiene consecuencias. En un momento en que ambos pilotos debían compartir la percepción de la situación, cada uno la recibía a través de un sistema distinto. El comandante veía los datos superpuestos al campo visual exterior; el primer oficial consultaba los instrumentos convencionales del panel. No hay forma de saber si eso amplió la brecha entre lo que cada uno percibía, pero el informe lo señala como un factor de contexto relevante.

El problema de fondo que plantea el HUD en situaciones de actitud extrema es su propia naturaleza. La simbología que proyecta está calibrada para una postura de referencia del piloto en el asiento. Cuando el cuerpo se desplaza, como ocurre bajo aceleraciones negativas intensas, el punto de referencia visual cambia y la imagen proyectada puede dejar de corresponderse con lo que el piloto ve realmente. A esto se suma que, según el informe, no existen ensayos en vuelo del dispositivo bajo el rango completo de fuerzas G, incluidas las negativas, y que es técnicamente imposible reproducir la imagen exacta que el comandante tenía ante sus ojos en el momento crítico, teniendo en cuenta su postura física en el asiento durante las aceleraciones. Por eso el IAC no pudo establecer de forma concluyente si el HUD influyó o no en el desenlace.

Sin embargo, el equipo investigador considera que las características de presentación del HUD bajo las condiciones del tramo final (turbulencia intensa, aceleraciones negativas, diferencia significativa entre la trayectoria real y la deseada...) son circunstancias que no se reproducen en los simuladores estándar y que podrían haber afectado a la conciencia situacional del comandante, que se encontraba ya en un estado de estrés extremo. No es una conclusión. Pero tampoco es solo una incógnita. Es una advertencia.

Y a partir de entonces…

El accidente del vuelo 981 de Flydubai no generó cambios regulatorios inmediatos ni una directiva de aeronavegabilidad de emergencia. No había un componente roto que retirar, ni un procedimiento único que corregir con una circular. Lo que el IAC identificó era más difuso y, por eso mismo, más difícil de resolver. Una acumulación de vacíos en la formación, en los procedimientos y en el diseño que, por separado, habrían sido manejables, pero que convergieron en noventa segundos con consecuencias irreversibles. Las recomendaciones del informe final, cerrado el 25 de noviembre de 2019, más de tres años y medio después del accidente, reflejan esa complejidad.

Las más numerosas y directas van dirigidas a Flydubai. El IAC pidió a la aerolínea que aclarara en sus procedimientos la diferencia entre un go-around estándar y una maniobra de escape de windshear; esa ambigüedad que aquella madrugada nadie supo resolver, que incorporara formación específica en el uso manual del trim del estabilizador, que añadiera a su manual de operaciones criterios claros para identificar la incapacitación psicológica de un tripulante, y que estudiara equipar con HUD a ambos pilotos, no solo al comandante. De todas estas recomendaciones, el propio informe confirma que al menos la primera fue implementada antes de su cierre.

El IAC le solicitó crear un grupo de trabajo específico sobre la incapacitación psicológica de los tripulantes

A Boeing, el IAC le pidió dos cosas. La primera, ampliar la documentación de entrenamiento para explicar mejor cómo gestionar un go-around con empuje máximo en un avión ligero; esto es, cuándo reducir la potencia y cómo evitar el desequilibrio de fuerzas que en el caso del vuelo 981 acabó siendo fatal. La segunda fue más incómoda: modificar el diseño del sistema del trim del estabilizador para reducir el riesgo de que un piloto lo lleve a una posición de desequilibrio extremo sin que nadie lo detecte a tiempo. Boeing rechazó esta recomendación. Su argumento fue que la filosofía de diseño de la compañía preserva deliberadamente el rango completo de deflexión del estabilizador, porque en determinadas emergencias, como la pérdida total de presión hidráulica, esa capacidad puede ser necesaria para salvar el avión. No es un argumento sin fundamento. Sin embargo, el IAC mantuvo su recomendación. Su razonamiento es igualmente sólido. La experiencia acumulada en la investigación de accidentes demuestra que el piloto que monitoriza el vuelo (pilot monitoring) "no siempre es capaz de detectar a tiempo que su compañero está accionando el estabilizador de forma prolongada e incorrecta". Dos posiciones técnicamente razonables y un desacuerdo que el informe deja documentado y sin resolver.

Al fabricante del HUD y a la FAA (regulador de aviación civil en Estados Unidos), el IAC pidió algo que en principio debería ser elemental: ensayar el dispositivo bajo el rango completo de fuerzas G que puede experimentar la aeronave, incluidas las negativas. Que ese ensayo no se hubiera realizado antes del accidente, y que por tanto nadie supiera con certeza qué veía el comandante en su visor durante los últimos segundos, es una de las conclusiones más incómodas del informe. Las autoridades de certificación recibieron una recomendación en la misma línea. Exigir esas pruebas antes de certificar cualquier sistema de indicación a pilotos.

La recomendación más amplia va dirigida a la Organización Internacional de Aviación Civil (OACI/ICAO). El IAC le solicitó crear un grupo de trabajo específico sobre incapacitación psicológica de tripulantes y que desarrollara un marco común que oriente a aerolíneas y reguladores. El del vuelo 981 no es el primer accidente en el que este fenómeno aparece como factor determinante. Y el hecho de que en 2019, más de medio siglo después de los primeros estudios sobre factores humanos en aviación, la industria siguiera sin tener criterios homogéneos para identificarlo y gestionarlo dice algo sobre el ritmo al que avanzan ciertas cosas.

Algunas de estas recomendaciones han sido implementadas. Otras siguen en estudio. Una fue rechazada por el fabricante. Pero todas ellas tienen algo en común. Señalan vacíos que existían antes de aquella madrugada en Rostov del Don y que en mayor o menor medida siguen siendo relevantes para la industria. El informe los enumera con precisión. Eso, al menos, es un principio.