Vuelo 5148 de Air Inter: cuando el piloto automático llevó al avión directo a la tragedia en Estrasburgo

Nuestra historia de hoy tiene lugar el lunes 20 de enero de 1992. Pasan unos minutos de las seis y media de la tarde hora local (las 17:30 UTC) en el aeropuerto de Lyon-Satolas, en el este de Francia, y, en plataforma, el vuelo 5148 de Air Inter ya se prepara para partir rumbo a Estrasburgo. Se trata de un vuelo doméstico muy corto, de menos de una hora de duración, uno más dentro de la densa red interior que opera la compañía francesa. Dado que las rutas de este operador son muy cortas, la aerolínea mantiene una cultura organizativa centrada en la optimización de los tiempos de vuelo y la puntualidad, lo que, en la práctica, se traduce en perfiles de vuelo muy ajustados, con muy poco tramo de crucero y concentrando gran parte de la ruta en las fases de ascenso y descenso.

El aparato, con matrícula F-GGED, es un Airbus A320-111. De fuselaje estrecho (un único pasillo), el A320 es uno de los aviones más modernos de su generación, con mandos de vuelo electrónicos fly-by-wire y una automatización muy avanzada para los estándares de principios de los noventa. Ensamblado en 1988, esta unidad en concreto cuenta con apenas 6.316 horas de vuelo a lo largo de 7.194 ciclos de despegue/aterrizaje. Un avión prácticamente nuevo de tan solo cuatro años de antigüedad.

Al mando de la aeronave se encuentra el comandante Christian Hecquet, un experimentado piloto de 42 años y más de 8.800 horas de vuelo. Le acompaña el primer oficial Joël Cherubin, de 37 años y más de 3.600 horas de experiencia. Sin embargo, ambos son relativamente nuevos volando el A320. El comandante, que asumirá el rol de pilot flying en este salto, acumula tan solo 162 horas de vuelo en este tipo de avión y el primer oficial, que será quien monitorice el vuelo y se encargue de las comunicaciones (pilot monitoring), en torno a 60. Completan la tripulación cuatro tripulantes de cabina. Hay, además, 90 pasajeros, por lo que el total de personas a bordo asciende a 96.

18:39 hora local

Con el embarque finalizado, el A320 rueda ya hacia la pista 36, desde donde tiene programado el despegue. Los pilotos han programado el sistema de gestión de vuelo (FMS) con la ruta Lyon–Estrasburgo y una llegada prevista mediante aproximación ILS a la pista 23 del aeropuerto de destino. Minutos después, la aeronave despega de Lyon-Satolas. El avión asciende en configuración estándar de salida y se integra en la estructura de rutas en dirección noreste.

Al tratarse de un vuelo tan corto, los pilotos comienzan a configurar las radioayudas para la llegada ya durante la fase inicial del ascenso. Poco después del despegue se selecciona en el equipo de a bordo la frecuencia del ILS asociado a la pista 23 de Estrasburgo (110.1 MHz), y el avión continúa ascendiendo hasta un nivel de vuelo de crucero alrededor de FL180 (18.000 pies). En esta fase, el A320 vuela estabilizado con el piloto automático (AP1) conectado y una velocidad cercana a los 327 nudos (unos 606 km/h).

El vuelo progresa sin incidencias y, desde el punto de vista de los pasajeros, se percibe como un trayecto rutinario en un avión moderno.

18:56 hora local

Hasta ahora, todo ha transcurrido de forma completamente normal y el vuelo 5148 comienza a prepararse para la aproximación. El primer oficial sintoniza la frecuencia ATIS de Estrasburgo y escucha la información meteorológica en vigor. Hay un cambio de planes. Entre los datos, se indica que, debido al mal tiempo, la pista en servicio es la 05 y no la 23.

- Comandante: Vaya… la 05. ¿Qué viento nos da?
- Primer Oficial (FO): 18 nudos…
- Comandante: ¡Qué mala pata!

Para los pilotos, este cambio de pista es un fastidio. En la pista 23 disponen de aproximación ILS, es decir, una ayuda de precisión que guía electrónicamente al avión tanto en rumbo como en pendiente de descenso y les permite seguir el perfil incluso sin visibilidad dentro de las nubes. En la 05, en cambio, no cuentan con esa guía. El procedimiento previsto es una aproximación de no precisión y el tramo final debe hacerse con referencias visuales claras de la pista y del terreno, lo que implica más trabajo manual y menos “red” electrónica, así que el comandante plantea un “plan B” que les resultará mucho más cómodo. La 23 y la 05 son cabeceras opuestas de una misma pista, de modo que seguirán el ILS de la pista 23 y, si las condiciones lo permiten, en el último tramo abandonarán ese eje para virar y completar el aterrizaje en la 05 en visual. En consecuencia, reintroduce la pista 23 como pista de llegada en la MCDU mientras el avión sigue en rumbo 043 grados hacia el waypoint OBORN. Esto es lo que se conoce como aproximación circular o circling approach.

Dos aclaraciones antes de continuar. La MCDU (Multipurpose Control and Display Unit) es un panel con teclado y pantallas que permite a los pilotos introducir y modificar datos en el sistema de gestión de vuelo. A través de ella cargan la ruta, las altitudes y las aproximaciones que el avión seguirá de forma automática. Se trata de un panel que está integrado en la mayoría de aviones comerciales modernos, solo que con distintos nombres. En el A320 se denomina MCDU, mientras que en otras aeronaves, como el Boeing 737, el equipo equivalente se conoce como CDU, aunque la función básica es la misma, servir de interfaz entre la tripulación y la automatización del avión.

Por su parte, un waypoint es un punto de ruta “virtual” definido por coordenadas en las cartas de navegación y en la base de datos del avión. No es una antena ni una baliza en tierra, sino una posición geográfica calculada. En aviación suelen identificarse con nombres de cinco letras en mayúsculas, pensados para ser relativamente fáciles de pronunciar por radio, como IGARI, TOBEK u OBORN. OBORN es uno de esos puntos en la llegada a Estrasburgo y se utiliza como referencia para encaminar a los aviones hacia la aproximación.

19:05 hora local

Han pasado unos diez minutos. Los pilotos ejecutan la lista de comprobación “antes del descenso”. La aeronave se mantiene aún en altitud de crucero, pero la tripulación prepara ya el tramo de aproximación, revisando procedimientos y configuración. Un par de minutos después, a las 19:07, el primer oficial anuncia el inicio del descenso en modo “IDLE/OPEN DESCENT” desde el nivel de vuelo hacia los 7000 pies (unos 2.130 metros). La potencia de los motores se reduce y el A320 comienza a perder altitud de forma controlada, con el piloto automático todavía conectado.

19:09 hora local

El vuelo 5148 se encuentra ya a tan solo 22 millas náuticas de Estrasburgo, unos 41 kilómetros. Los pilotos establecen contacto con Control de Aproximación (ATC) para comunicar las intenciones del comandante de hacer una aproximación circular. Al controlador le parece bien y autoriza al avión a descender hasta 5000 pies (unos 1.524 metros).

Mientras hablan con ATC, el comandante hace en voz alta un cálculo mental sencillo con la altitud autorizada y la distancia que tienen por delante. Quiere asegurarse de que la pendiente de descenso encaja con lo que consideran un perfil razonable. El resultado que obtiene es de unos 3,3 grados, muy cerca de lo que para ellos es una aproximación “normal”. Nada, en ese momento, le hace pensar que ese número vaya a tener más historia detrás.

- ATC: 5148, aprobado, pero dado que tenemos tres despegues en la 05 se arriesga a quedarse a la espera a 5.000 pies.
- FO: Entendido… No va a ser nada divertido descender en estas condiciones.
- ATC: 5148, si quiere puedo darle vectores hasta ANDLO a 5.000...

ANDLO es otro waypoint, como OBORN, pero éste situado en la trayectoria de aproximación a la pista 05. Llegar hasta él permitirá al controlador ir dirigiendo al A320 paso a paso para alinearlo con el procedimiento de llegada.

- Comandante: Dile que sí, perfecto.
- ATC: Bien, entonces vire a la izquierda, rumbo 2-3-0.

19:11 hora local

Dos minutos más tarde, el vuelo 5148 pasa sobre ANDLO. El primer oficial así lo comunica al controlador, señalando su posición. En ese momento, la aeronave se encuentra a 9.480 pies (unos 2.890 metros) y vuela a unos 257 nudos (aproximadamente 476 km/h), con la velocidad en aumento. Segundos después, el sistema de vuelo automático "engancha" la altitud seleccionada y el avión pasa a un régimen de descenso que alcanza valores en torno a –4.800 pies por minuto, un descenso muy acusado para un A320 en fase de aproximación.

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El descenso es tan rápido que provoca que el sistema detecte que la diferencia de presión entre el interior de la cabina y el exterior disminuye demasiado deprisa y dispare una alarma de baja diferencia de presión (LO DIFF PRESS). El comandante, que ya ha identificado a qué se debe, pide que se cancele el aviso sonoro; en la práctica es su manera de indicar que el origen de la alarma está claro y que ese pitido solo añade ruido en una fase ya bastante exigente del vuelo.

19:13 hora local

Desde ATC se informa de tráfico y de la posibilidad de cierta demora en la aproximación, algo que la tripulación ya consideraba más que probable, así que el comandante Hecquet decide entonces abandonar su idea inicial de utilizar el ILS de la pista 23.

- Comandante: Cambio de planes...

Hasta ese momento, la idea de Hecquet era seguir el ILS de la pista 23 y, en el último tramo, hacer la maniobra circular para aterrizar en la 05. Ahora decide renunciar a ese plan y volar en su lugar el procedimiento VOR/DME pista 05 completo, es decir, la aproximación instrumental publicada que lleva directamente hacia la pista 05 guiándose solo por el VOR y el DME. Una opción contemplada en la documentación de aproximación de Estrasburgo. El piloto automático mantiene la altitud seleccionada y vuela el rumbo que van introduciendo los pilotos y el comandante aprovecha para hacer el briefing de la aproximación VOR/DME a la pista 05. Repasa en voz alta los pasos del procedimiento, las altitudes mínimas y los puntos clave, y fija una velocidad objetivo para el tramo final en torno a 215–220 nudos (unos 398–407 km/h).

19:16 hora local

El vuelo 5148 prosigue ahora un tramo en el que se aleja momentáneamente del aeropuerto, siguiendo el rumbo 230 grados que le ha indicado el controlador dentro de la guía radar. En este tipo de aproximaciones es habitual que el avión se separe unos minutos del aeropuerto para, después, regresar ya encarado hacia la trayectoria final de llegada. La tripulación conecta los sistemas antihielo, una precaución lógica en una tarde invernal y en una fase en la que atraviesan capas de nubes. El avión se mantiene aún en rumbo 230 grados, ahora a una velocidad en torno a 223 nudos (unos 413 km/h). Tras recibir nuevas instrucciones de ATC, los pilotos inician un nuevo viraje a la izquierda para establecer un rumbo cercano a los 090 grados, que encamina de nuevo al A320 hacia el sector del VOR de Estrasburgo y la zona del punto ANDLO. La velocidad indicada se sitúa entonces en torno a 180 nudos (unos 333 km/h).

Poco después, se selecciona la configuración inicial de aterrizaje con Flaps 1. La aeronave se prepara así para el tramo final de la aproximación, mientras los pilotos siguen recibiendo indicaciones de rumbo del controlador para asegurarse de que el avión quede bien posicionado respecto a la trayectoria de aproximación. Cuando el A320 se aproxima a la zona de ANDLO, las instrucciones de radar buscan afinar la interceptación: a unas 3,8 millas de ese punto, el controlador continúa dando rumbos para que el avión intercepte el radial adecuado hacia el aeropuerto.

19:19 hora local

- ATC: Delta Alpha, cross right ANDLO.

En cabina, la frase resulta ambigua. En las pantallas de navegación ANDLO aparece claramente a la izquierda de la trayectoria que están siguiendo, no a la derecha, y los pilotos tienen que dedicar parte de su atención a reconciliar esa instrucción con lo que ven en sus instrumentos.

El comandante Hecquet selecciona un rumbo de 066 grados para corregir una interceptación “por dentro” del radial previsto. Ocho segundos más tarde, su primer oficial recibe la autorización final para la aproximación VOR/DME a la pista 05. A continuación, ambos pilotos seleccionan Flaps 2 y el comandante ajusta de nuevo el rumbo a 071 grados, afinando el guiado lateral en los instantes previos al descenso final. En cabina, todo encaja dentro de lo esperable en una aproximación de no precisión: el avión está configurado, el procedimiento está repasado y el control radar facilita los rumbos. Nada hace presagiar que algo espantoso está a punto de ocurrir.

Segundos después se deselecciona el modo de mantenimiento de altitud y comienza el descenso en modo vertical, con el piloto automático guiando al avión en modo HDG/V/S. El A320 se encuentra entonces a unas 11,2 millas náuticas de Estrasburgo (en torno a 20 km), en rumbo 071 grados. La velocidad vertical empieza a incrementarse en torno a –1000 pies por minuto.

En los instantes siguientes, la tripulación extiende el tren de aterrizaje y, poco después, el régimen de descenso se estabiliza en torno a –3300 pies por minuto. El avión continúa acercándose al terreno con un perfil de descenso cada vez más pronunciado, todavía bajo control del piloto automático.

19:20 hora local

El vuelo 5148 desciende ya por debajo de la pendiente nominal prevista para el procedimiento, con un ángulo de cabeceo cercano a –7 grados. Sin embargo, van demasiado rápidos. Tanto es así que el comandante extiende de forma gradual los spoilers para ayudar a controlar la velocidad, que se sitúa alrededor de 192 nudos (unos 356 km/h), casi al máximo teniendo en cuenta la configuración de flaps seleccionada.

¿Por qué están volando tan bajo? Pero no hay tiempo, ni nada que puedan ya hacer. Instantes después, el vuelo 5148 impacta contra la ladera

A unas 9 millas náuticas de Estrasburgo (en torno a 16 kilómetros), la aeronave vuela aproximadamente a 550 pies (unos 168 metros) por debajo del perfil de aproximación teórico. Pocos segundos después, el comandante retrae spoilers y el A320 inicia un nuevo viraje a la izquierda hacia un rumbo cercano a 051 grados, mientras continúa perdiendo altitud. De pronto, el radioaltímetro emite un aviso sonoro claro: “TWO HUNDRED”, que indica que solo quedan unos 200 pies (unos 61 metros) entre el avión y el terreno real bajo su panza. Los pilotos quedan desconcertados. ¿Por qué están volando tan bajo? Pero no hay tiempo, ni nada que puedan ya hacer. Instantes después, el vuelo 5148 impacta contra la ladera boscosa del Mont La Bloss a unos 2.620 pies (aproximadamente 800 metros) de altitud. El avión vuela entonces a unos 190 nudos (unos 352 km/h), con una pendiente de descenso cercana a 11 grados y un ligero alabeo a la izquierda. La aeronave queda completamente destruida por el impacto y el combustible derramado alimenta varios focos de incendio entre los árboles. De las 96 personas a bordo, 87 pierden la vida en el siniestro; solo 9 consiguen sobrevivir al impacto, muchas de ellas con lesiones graves.

En la oscuridad del bosque, los supervivientes tratan de resistir entre los restos del fuselaje, expuestos al frío y a la intemperie, mientras esperan ayuda. Pasarán varias horas hasta que los equipos de rescate alcancen por fin la zona del impacto y comiencen a evacuar a los heridos.

Qué ocurrió

La investigación oficial, llevada a cabo por la BEA (Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation Civile), organismo responsable de la investigación de accidentes aéreos en Francia, reconstruyó con detalle la secuencia final del vuelo Air Inter 5148. Según sus conclusiones, el siniestro se encuadró en la categoría conocida en aviación como vuelo controlado contra el terreno (controlled flight into terrain, o CFIT por sus siglas en inglés), un tipo de accidente en el que una aeronave plenamente controlable, con todos sus sistemas principales operativos, impacta contra el terreno porque su trayectoria de vuelo la lleva a una zona de relieve que la tripulación no ha identificado a tiempo. En este caso, el A320, que se mantuvo en todo momento bajo control automático y sin fallos estructurales relevantes, siguió un descenso excesivamente pronunciado hasta colisionar con la ladera boscosa del Mont La Bloss. La cuestión aquí es por qué, ¿cómo puede uno de los aviones de pasajeros más modernos del momento acabar estrellado contra la ladera de una montaña durante una aproximación?

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Para responderla, la BEA analizó el modo en que la tripulación gestionó la automatización del A320 en los últimos minutos de vuelo, cómo se distribuyó la carga de trabajo en cabina y qué condiciones operativas y organizativas rodeaban la explotación de este modelo en Air Inter y descubrieron varias cuestiones realmente sorprendentes (y alarmantes). Vamos a analizar todo ello por partes.

El análisis de los datos de vuelo recuperados de la grabadora de acceso rápido o QAR (el registrador de datos de vuelo o FDR quedó destruido por el incendio posterior al impacto) reveló que, en el tramo final, el A320 volaba con el piloto automático en una combinación de modos seleccionados: rumbo (HDG) y velocidad vertical (V/S). En esa configuración el avión no seguía automáticamente la trayectoria de aproximación programada en el FMS, sino que mantenía el rumbo que los pilotos le indicaban y descendía con la tasa de descenso que ellos introducían manualmente, expresada en pies por minuto. En otras palabras, el piloto automático no calculaba por sí mismo la senda de aproximación, sino que se limitaba a hacer exactamente lo que se le pedía, volar recto en el rumbo elegido y bajar a la tasa de descenso que la tripulación ponía en el panel.

En la ventanilla del panel de control de vuelo aparecía un valor del orden de –3.300 pies por minuto, mostrado como “33” en modo V/S. Sin embargo, todo apuntaba a que los pilotos creían estar ordenando otra cosa, una pendiente de unos 3,3 grados, muy similar a la de una aproximación “normal”. La BEA planteó dos formas posibles de llegar a ese malentendido. En una, la tripulación pensó que el avión estaba en el modo de ángulo de trayectoria (TRK/FPA), en el que la misma ventanilla muestra “3.3” con un punto decimal, cuando en realidad el sistema seguía en modo de velocidad vertical, donde “33” se interpreta como aproximadamente –3.300 pies por minuto. En la otra, el modo de ángulo habría sido el correcto, pero el valor introducido no habría sido el que correspondía al perfil previsto. En la práctica, ambas hipótesis llevaban al mismo punto; durante varios minutos el A320 mantuvo un descenso mucho más pronunciado de lo que requería el procedimiento, y ninguno de los dos pilotos advirtió a tiempo que la trayectoria real se estaba alejando del perfil teórico.

La supervisión de la altitud y de la relación altitud–distancia no alcanzó el nivel previsto por los procedimientos internos de Air Inter. El manual de operaciones exigía anuncios cruzados de altitud en puntos clave de la aproximación y verificaciones sistemáticas de la misma respecto a la distancia al VOR. Sin embargo, la transcripción del CVR y los datos disponibles mostraron que esos call outs se realizaron de forma incompleta o directamente no se hicieron en varios momentos críticos. El piloto automático permaneció acoplado hasta el impacto y no se registró ninguna acción decidida para reducir el régimen de descenso a valores compatibles con el perfil nominal. La BEA subrayó que las cartas de aproximación utilizadas por Air Inter, derivadas de las de Air France, no incluían una tabla explícita de correspondencia entre la distancia DME y la altitud teórica de la senda. Tampoco representaban el perfil vertical en forma de “escalones” con altitudes mínimas en cada tramo, sino como una rampa continua desde ANDLO. Esta presentación gráfica hacía menos evidente, en una simple comprobación cruzada, si la altitud real del avión coincidía con la que correspondía a cada punto del procedimiento, y reducía las posibilidades de que la tripulación detectase con rapidez que volaba varios cientos de pies por debajo del perfil.

Además, había otro problema: no era la primera vez que pasaba. Los investigadores pusieron este fallo de detección en contexto con un incidente previo protagonizado por el propio comandante Hecquet unas pocas semanas antes, el 4 de diciembre de 1991. En esa ocasión, durante un descenso en otro A320, el piloto automático llegó a generar una tasa de descenso del orden de –5.000 pies por minuto en modo IDLE/OPEN DESCENT sin que el comandante encontrase una explicación clara. Este intervino tirando del sidestick para reducir el descenso y estabilizar la altitud seleccionada, y posteriormente notificó el suceso a la compañía. Las pruebas posteriores no permitieron reproducir exactamente el comportamiento descrito, por lo que el incidente no se atribuyó a un fallo demostrado del sistema; sin embargo, el informe recogió que este antecedente marcó la percepción del comandante sobre el comportamiento del avión y de sus automatismos, hasta el punto de que lo comentó de nuevo con un colega que viajaba en cabina el mismo día del accidente. Para los investigadores, este contexto ayudó a explicar una cierta mezcla de desconfianza hacia el A320 y de tolerancia hacia tasas de descenso elevadas que se percibían como “posibles” dentro del funcionamiento normal del sistema.

El entorno de comunicaciones con el control de aproximación también se identificó como un factor que contribuyó a la carga de trabajo y a la distribución inadecuada de la atención. La llegada se realizó de noche, en condiciones meteorológicas instrumentales, con tráfico en la zona y varios cambios de táctica en poco tiempo: primero un plan basado en el ILS de la pista 23 con maniobra circular hacia la 05, después la decisión de abandonar esa idea y seguir el procedimiento VOR/DME pista 05 completo, y, en paralelo, la oferta del controlador de “recortar” el procedimiento mediante guía radar. Cada uno de esos cambios obligaba a la tripulación a rehacer mentalmente la aproximación, reprogramar el FMS y adaptar la configuración del avión, todo ello mientras seguían las instrucciones de rumbo que llegaban por radio.

En ese contexto, una indicación confusa del controlador sobre la posición relativa al punto ANDLO introdujo una dificultad añadida. La fraseología utilizada para indicar por qué lado debían pasar respecto a ese punto no coincidía con la representación que la tripulación veía en sus pantallas, lo que generó una discrepancia entre la intención de ATC y la imagen mental de los pilotos. La investigación concluyó que esta imprecisión, unida al deseo compartido de “recortar” el procedimiento, favoreció que los pilotos concentrasen buena parte de su atención en la navegación lateral y en la interceptación del radial, en detrimento del seguimiento sistemático del perfil vertical. En otras palabras, los pilotos estaban tan pendientes de por dónde entrar y de qué rumbo seguir que omitieron comprobar si la altitud que llevaban era coherente con la distancia que les quedaba al aeropuerto.

A primera vista, alguien podría preguntarse cómo es posible algo así en una cabina de línea aérea. Para la BEA, la respuesta tenía que ver con el contexto de estos dos pilotos. Tanto el comandante Christian Hecquet como su primer oficial Joël Cherubin seguían en fase de adaptación al Airbus A320. El primero acumulaba unas 160 horas en tipo y el segundo alrededor de 60. Toda su experiencia anterior procedía de aviones con cabinas tradicionales, como el Caravelle 12 o el Mercure, sin pantallas PFD/ND ni sistemas de gestión de vuelo. Su manera de “volar la aproximación”, muy centrada en rumbos, radiales y altitudes de paso, era coherente con esos modelos anteriores, pero encajaba mal con la lógica de modos verticales y de automatización del A320. La investigación subrayó que, con ese nivel de horas, ambos seguían en plena curva de aprendizaje y recordó que, para procesos tan complejos como la gestión de la trayectoria en un avión altamente automatizado, se necesitan muchas más horas de experiencia para consolidar esquemas de actuación realmente estables. En ese contexto no resultó sorprendente que, tras el accidente, una de las recomendaciones se orientase a evitar emparejar en un mismo vuelo a dos pilotos con muy poca experiencia previa en el tipo de avión y que la propia Air Inter implantase una restricción interna para no formar tripulaciones de ese perfil en su flota A320.

Los investigadores detectaron, además, pequeñas desviaciones respecto a los procedimientos que, sin constituir causas directas, describían un entorno operacional alejado del rigor deseable. La tripulación utilizó, por ejemplo, una información ATIS con más de una hora de antigüedad para preparar la aproximación, en contra de las reglas vigentes. En este caso, las condiciones meteorológicas reales no diferían de forma significativa de las recogidas en esa transmisión, por lo que el factor no se consideró determinante, pero sí se señaló como indicio de cierta laxitud en la aplicación de los procedimientos. Durante el tramo de alejamiento, los pilotos conectaron los sistemas de protección contra el hielo de motores y alas, coherentes con el vuelo en capas de nubes invernales, y realizaron comentarios críticos sobre la ausencia de medios de detección de hielo más avanzados en un avión de esa generación. Para la comisión, este tipo de observaciones evidenciaron un clima de desconfianza hacia algunos aspectos del diseño del A320 y de sus automatismos.

En la fase final, el margen de reacción fue prácticamente nulo. El avión no estaba equipado con un sistema de aviso de proximidad al terreno (GPWS), ya que la normativa francesa no imponía en ese momento su instalación para este tipo de operación y la compañía había decidido no dotar específicamente a la flota A320 de este equipo para mantener una homogeneidad formal con el resto de sus aviones. Las únicas advertencias relacionadas con el terreno eran, por tanto, los call outs del radioaltímetro. Según la cronología reconstruida, el aviso “TWO HUNDRED” (200 pies sobre el terreno) sonó aproximadamente un segundo antes del impacto. Además, la configuración elegida por la compañía no preveía otros anuncios automáticos de altura por encima de esos 200 pies, de modo que aquella fue la primera y única advertencia asociada directamente a la proximidad del terreno. La comisión estimó que, con un intervalo tan reducido y sin un sistema dedicado de alerta de proximidad al terreno, la tripulación no dispuso de un tiempo material de reacción eficaz una vez que esa indicación se hizo audible.

Más allá de la gestión concreta de la aproximación, el informe oficial dedicó una parte sustancial a las condiciones latentes de organización y al clima social en Air Inter. La introducción del A320 se había producido en medio de un conflicto laboral profundo, centrado en la decisión de operar el avión con dos pilotos en lugar de tres. Una parte importante del personal se oponía frontalmente a este modelo y utilizaba el argumento de la seguridad para defender la necesidad de un tercer tripulante. Esta confrontación se tradujo en huelgas reiteradas, en hostilidad hacia los pilotos del “equipo A” encargado de la introducción del A320 y en una atmósfera de sospecha hacia un avión percibido como muy innovador, pero aún no completamente maduro en sus sistemas y software. En ese contexto, cualquier incidente técnico tendía a utilizarse como arma en la negociación sindical. La empresa, a su vez, mostraba reticencias a difundir información detallada sobre determinados fallos o comportamientos anómalos, por miedo a alimentar la narrativa de que el A320 era menos seguro o de que la operación con dos pilotos estaba insuficientemente respaldada.

Esta dinámica afectó también a decisiones técnicas con impacto directo en la seguridad, como la instalación de sistemas de aviso de proximidad al terreno específicamente en el A320. La compañía temía que equipar solo a este modelo con GPWS fuese interpretado como una admisión implícita de que el avión necesitaba protecciones adicionales. La comisión consideró que esta combinación de conflicto social, desconfianza hacia los automatismos y gestión defensiva de la información contribuyó a que las lecciones derivadas de incidentes previos no se integrasen plenamente en la operación diaria y a que los riesgos asociados al uso de determinados modos de automatización no estuviesen suficientemente interiorizados por las tripulaciones.

Y a partir de entonces…

El accidente del vuelo 5148 no se cerró en la ladera del Mont La Bloss y la investigación de la BEA no se limitó a reconstruir una cadena de errores, sino que tradujo sus conclusiones en un paquete amplio de recomendaciones que terminaron influyendo en toda la aviación comercial europea.

En primer lugar, la comisión puso el foco en cómo se formaba y se emparejaba a las tripulaciones que operaban aviones de nueva generación como el A320. Se subrayó que tanto el comandante Hecquet como el primer oficial Cherubin procedían de cabinas convencionales sin FMS ni pantallas PFD/ND, y que su experiencia en el A320 seguía siendo limitada. El informe recomendó reforzar los programas de transición a cabinas altamente automatizadas, con más énfasis en la gestión de modos, en el control de la trayectoria vertical y en el uso sistemático de las indicaciones del piloto automático y del FMS. También se propuso revisar las políticas de emparejamiento de tripulaciones, de forma que en fases de introducción de un modelo nuevo no coincidiesen dos pilotos con tan poca experiencia en tipo en vuelos de línea regulares.

Vinculado a ello, la BEA llamó la atención sobre las carencias en gestión de recursos de tripulación. La interacción entre ambos pilotos fue descrita como distante, con una comunicación escasa, numerosos avisos reglamentarios omitidos y una monitorización insuficiente de la trayectoria vertical. La comisión recomendó reforzar la formación en CRM, insistir en la importancia de verbalizar los cambios de configuración y de modo, y establecer procedimientos más estrictos de comprobación cruzada de altitudes y distancias en aproximaciones de no precisión. La idea de fondo era clara: ningún piloto debía quedar “solo” frente a la automatización, aunque hubiera dos personas sentadas en la cabina.

Otro bloque crucial de recomendaciones se centró en los sistemas de alerta de proximidad al terreno. En el momento del accidente, ni la normativa francesa ni Air Inter exigían equipar sus aviones con un GPWS, a pesar de que este sistema era ya obligatorio o estándar en buena parte de la flota mundial y había demostrado reducir de forma drástica los accidentes de vuelo controlado contra el terreno. La BEA concluyó que, de haber dispuesto de un GPWS operativo, el vuelo 5148 habría recibido una alerta con suficiente antelación como para iniciar una maniobra de escape. A partir de esta constatación se recomendó generalizar la instalación de GPWS en los aviones comerciales que cumpliesen determinados criterios de peso y capacidad, y armonizar la normativa francesa con los estándares de la OACI y de otros reguladores. Estas recomendaciones confluyeron poco después con los trabajos de la Joint Aviation Authorities, que incorporaron la obligación de llevar GPWS en la normativa JAR-OPS aplicable a las aerolíneas europeas.

El diseño de la interfaz de automatización del A320 también fue objeto de crítica y de propuestas concretas. El informe destacó que los modos de control vertical del piloto automático —velocidad vertical (V/S) y ángulo de trayectoria (FPA)— se seleccionaban mediante el mismo mando y la misma ventana numérica en el panel de control de vuelo, y los valores se mostraban con un formato muy parecido, lo que favorecía equívocos en condiciones de alta carga de trabajo. A raíz del accidente, Airbus modificó la presentación de estos datos en la unidad de control, de forma que en modo de velocidad vertical se mostrasen explícitamente todos los dígitos de la tasa de descenso, mientras que el modo de ángulo mantuviese la notación con decimal, reduciendo así el riesgo de confundir un “–3.3” con un “–33”.

Paralelamente, las autoridades europeas y la FAA desarrollaron criterios más estrictos para el diseño de los sistemas de guiado de vuelo, exigiendo que los modos activos y armados se indicasen de manera clara e inequívoca, y que las interfaces minimizasen la posibilidad de errores de modo por parte de la tripulación.

El entorno operativo en el que se desarrolló la aproximación también generó recomendaciones dirigidas al proveedor de servicios de navegación aérea y al diseño de los procedimientos de llegada. El BEA analizó las instrucciones de guía radar proporcionadas al vuelo 5148, incluida la frase ambigua relativa al sobrevuelo del punto ANDLO, y señaló que expresiones imprecisas en un contexto de noche, meteorología instrumental y relieve complicado podían contribuir a fijar la atención de la tripulación en la navegación lateral en detrimento de la vigilancia vertical. La comisión propuso clarificar la fraseología asociada a los vectores radar en aproximaciones de no precisión, reforzar la formación de los controladores en la gestión de vuelos en zonas de orografía elevada y revisar los procedimientos y cartas de aproximación para representar de manera más explícita las altitudes mínimas y los márgenes frente al terreno.

Aunque algunos pasajeros sobrevivieron al impacto inicial, los equipos de emergencia tardaron horas en localizar el lugar del siniestro

Otro ámbito que no pasó desapercibido fue el de la supervivencia y las operaciones de búsqueda y rescate. Aunque algunos pasajeros sobrevivieron al impacto inicial, los equipos de emergencia tardaron horas en localizar exactamente el lugar del siniestro en la ladera del Mont La Bloss, lo que redujo significativamente las posibilidades de rescate y atención médica temprana. Se da la circunstancia, además, de que la radiobaliza de emergencia (ELT), instalada en un compartimento de abrigos próximo a la cabina de mando, quedó destruida en el impacto y no transmitió ninguna señal útil para la localización. El informe recomendó estudiar emplazamientos estructuralmente más protegidos, como la sección de cola, y reforzar las exigencias relativas a la potencia y fiabilidad de las ELT en accidentes con impacto elevado y fuego posterior. El informe planteó mejoras en la coordinación entre los servicios de control de tráfico, las unidades de búsqueda y los servicios de emergencia en tierra, así como en el uso sistemático de los datos de radar y de los medios disponibles para acotar la zona de impacto. También se formularon recomendaciones sobre equipamiento y organización de los equipos de intervención en entornos montañosos y boscosos.

El caso del vuelo 5148 puso asimismo de manifiesto los límites de los estándares de resistencia al fuego de las cajas negras. El FDR se fundió en un incendio de baja intensidad pero larga duración, mientras el avión permanecía oculto en la ladera. La BEA recomendó revisar las normas internacionales aplicables a los registradores de vuelo para tener en cuenta escenarios de exposición prolongada al calor similares al de Mont La Bloss.

Finalmente, la comisión situó el caso en un contexto organizativo y regulatorio más amplio. El clima social en Air Inter, marcado por el conflicto en torno a la operación del A320 con dos pilotos y por un uso político de los incidentes técnicos, había generado una desconfianza profunda hacia el avión y sus automatismos. A la vez, la dirección de la compañía y las autoridades francesas habían mantenido durante años una posición singular respecto a la implantación obligatoria del GPWS, pese a la evidencia acumulada en otros países. El informe recomendó reforzar la supervisión estatal sobre las decisiones de seguridad de las compañías, asegurar que la introducción de nuevas tecnologías fuese acompañada de políticas de formación y equipamiento coherentes y evitar que las cuestiones de seguridad quedasen atrapadas en disputas laborales o en debates internos.

Con el tiempo, muchas de estas recomendaciones se tradujeron en cambios tangibles. Los sistemas de alerta de terreno (GPWS) se generalizaron y evolucionaron hacia soluciones de mayor alcance como el EGPWS y los sistemas de alerta de conciencia situacional basados en bases de datos de relieve. Los criterios de diseño de interfaces de cabina se hicieron más exigentes, con más atención a la claridad de los modos de vuelo y a la carga cognitiva del piloto. Y la cultura de seguridad empezó a incorporar de forma más sistemática la idea de que la automatización no exime de vigilar la trayectoria, sino que hace aún más necesario entender cómo se comporta el avión cuando todo parece “normal”.

Hoy, cada vez que una tripulación recibe una alerta de terreno en una aproximación compleja y dispone de segundos extra para reaccionar, hay una parte de la historia del vuelo 5148 de Air Inter que sigue viva en el fondo de ese aviso.