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La amenaza invisible (sobre un avión que funcionaba bien) que convirtió al vuelo 168 de VASP en una tragedia
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La amenaza invisible (sobre un avión que funcionaba bien) que convirtió al vuelo 168 de VASP en una tragedia

La tragedia del vuelo 168 de VASP ejemplifica cómo una secuencia de decisiones erróneas puede desembocar en una tragedia, incluso cuando todos los sistemas del avión funcionan con normalidad

Foto: Un Boeing 727-2A1 de VASP, similar al involucrado en el accidente (Wikimedia)
Un Boeing 727-2A1 de VASP, similar al involucrado en el accidente (Wikimedia)

Nuestra historia de hoy tiene lugar en la madrugada del 8 de junio de 1982. Son las 02:00 de la mañana (hora local) y el vuelo 168 de Viação Aérea São Paulo (VASP), un servicio regular nocturno de pasajeros entre São Paulo y Fortaleza, ya se aproxima a su destino tras una breve escala en Río de Janeiro.

La aeronave, un Boeing 727-212 de matrícula PP-SRK, ensamblado en 1977, ha completado ya varias horas de vuelo y se encuentra en la fase de descenso. El 727 es un trimotor a reacción de fuselaje estrecho, concebido por Boeing en la década de 1960 como respuesta a la demanda creciente de vuelos nacionales e interregionales. Su diseño, con tres motores Pratt & Whitney JT8D montados en la parte trasera del fuselaje —uno de ellos integrado en la cola mediante una toma en “S” sobre la cabina—, le otorga un perfil inconfundible, optimizado para operaciones en pistas más cortas y aeropuertos con infraestructura limitada.

Se trata de un avión de medio alcance con capacidad para más de 150 pasajeros, dependiendo de la configuración, y con notables prestaciones para la época. La versión 200, a la que pertenece este aparato, es una evolución alargada del modelo original, con mejoras en capacidad y eficiencia operacional.

El 727 fue durante años la columna vertebral de las flotas de medio radio tanto en Europa como en América, conocido por su fiabilidad, robustez estructural y prestaciones en condiciones operativas exigentes. En 1982, seguía siendo un pilar del transporte aéreo brasileño, especialmente para compañías como VASP, VARIG o Transbrasil.

Foto: Un Beechcraft 1900C de United Express similar al accidentado. (Wikimedia)

Al mando de la aeronave se encuentra el capitán Fernando Vieira de Paiva, de 43 años y una amplísima experiencia: nada menos que 15.767 horas de vuelo, 9.551 de ellas en este tipo de avión. Le acompaña el primer oficial Carlos Duarte Barbosa, de 28 años y 5.324 horas de vuelo, 3.374 de ellas en el Boeing 727. En unos tiempos previos a la informatización de los cockpits, completa la tripulación técnica, un ingeniero de vuelo: José Erimar de Freitas, de 31 años. Por su parte, la tripulación de cabina está compuesta por seis auxiliares de vuelo (TCP).

A bordo viajan también 129 pasajeros, por lo que el total de ocupantes asciende a 137. Ninguno sabe que están a punto de vivir —sin tener tiempo siquiera para comprenderlo— el momento más trágico de sus vidas.

02:00 horas

El aparato ha despegado con normalidad de Río de Janeiro hace menos de dos horas, a las 00:12 hora local. En este momento están a unas 130 millas de su destino, Fortaleza (aproximadamente 240 kilómetros), y en cabina, el vuelo se desarrolla bajo condiciones IMC (Instrument Meteorological Conditions), con visibilidad nula en el exterior en lo que se refiere a referencias de terreno o pista, aunque las luces de la ciudad son visibles a lo lejos. La tripulación ha sido autorizada a comenzar a descender desde su altitud de crucero, FL330 (33.000 pies), hasta los 5.000 pies.

- Primer Oficial (First Officer o FO): Control, Vasp 168 solicita descenso desde nivel 330.
- ATC: Vasp 168, descienda y mantenga nivel de vuelo 050 (5.000 pies). Notifique al pasar 10.000.
- FO: Descender a 050 y notificar en 100, Vasp 168.

La autorización es clara: descender hasta 5.000 pies, una altitud segura para el tramo inicial de aproximación, pero aún muy alejada del punto en que debería iniciarse la aproximación final hacia la pista. La trayectoria se ajusta a un perfil normal, el descenso comienza sin incidentes, y todo parece estar bajo control.

Hasta que algo empieza a torcerse.

Las luces de Fortaleza actúan como un faro. Un falso faro. El vuelo 168 se encuentra a unas 20 millas del aeropuerto (unos 37 kilómetros) y su capitán —piloto veterano, con amplia experiencia, pero exhausto tras horas de vuelo nocturno— cree estar más cerca de la pista de lo que realmente está. Es una ilusión óptica conocida, que puede inducir errores críticos en condiciones IMC, especialmente cuando la iluminación urbana se confunde con la línea de pista.

Minutos más tarde, están ya a 5.000 pies.

- FO: Estamos a 5.000 pies.
- Capitán: Sigamos bajando.

02:23 horas

Según las cartas de navegación, la altitud mínima segura publicada para ese sector es precisamente de 5.000 pies. Nadie ha autorizado seguir descendiendo. No hay contacto visual con la pista. Algo espantoso está a punto de ocurrir.

Las advertencias automáticas del GPWS (Ground Proximity Warning System) empiezan a sonar.

- Too low, terrain! Two low terrain!

El primer oficial insiste con tono creciente.

- FO: ¡Hay montañas delante!

Pero no hay respuesta. El comandante, concentrado en las luces de la ciudad, parece ignorar tanto las alarmas como a su compañero. Aún faltan 24 kilómetros hasta la cabecera de pista, pero el altímetro marca 1.950 pies.

- FO: ¡Capitán, tenemos un cerro delante!
- Capitán: ¿Que hay qué?
- Ingeniero: ¡Un cerro! ¡Un cerro!

Demasiado bajo. Demasiado pronto. Demasiado tarde.

La aeronave se desintegra. Todos sus ocupantes mueren al instante

A las 02:25 hora local, el Boeing 727 impacta violentamente contra la Serra de Pacatuba —también conocida como Serra da Aratanha—, a unos 760 metros (2.500 pies) de altitud, una zona elevada y boscosa al oeste de Fortaleza, cerca de Pacatuba. La aeronave se desintegra. Todos sus ocupantes mueren al instante.

Foto: Vuelo 3407 de Colgan Air. (Wikimedia)

Qué ocurrió

La investigación, liderada por el CENIPA (Centro de Investigación y Prevención de Accidentes Aeronáuticos), organismo que investiga los accidentes aéreos ocurridos en Brasil, determinó que la causa principal del accidente fue un descenso prematuro durante la aproximación nocturna al aeropuerto de Fortaleza.

Según el informe oficial, el capitán Vieira, que era el piloto a los controles (o pilot flying), descendió por debajo del límite autorizado de 5.000 pies (unos 1.500 metros), a pesar de las advertencias del sistema de alerta de altitud (GPWS) y del copiloto, quien señaló la presencia de "morrotes" (colinas) en la trayectoria.

Las grabaciones del registrador de voz de cabina (CVR) reflejan cómo los avisos automáticos y humanos fueron desoídos sistemáticamente. A las 02:25 hora local, momento del impacto, el 727 se encontraba en actitud estabilizada, con todos los sistemas operativos y la trayectoria bajo control activo de la tripulación, aunque fuera errónea.

Este tipo de accidente, en el que una aeronave en buen estado técnico, bajo control de la tripulación y en régimen de vuelo normal, impacta inadvertidamente contra el terreno, se clasifica como CFIT (Controlled Flight Into Terrain o vuelo controlado contra el terreno). Se trata de una de las tipologías más peligrosas y letales de la aviación comercial.

Foto: El avión implicado, fotografiado 9 días antes del accidente (Wikimedia)

Casos como el del vuelo 901 de Air New Zealand (1979) que colisionó con el monte Erebus en la isla Ross, en la Antártida, matando a los 237 pasajeros y 20 tripulantes a bordo o, seis años más tarde, el del vuelo 610 de Iberia que impactó contra una antena de televisión en el Monte Oiz (Bilbao, 1985) pereciendo sus 148 ocupantes, ilustran cómo factores humanos, combinados con una pérdida de conciencia espacial o procedimientos deficientes, pueden llevar a un desenlace trágico sin que haya existido fallo técnico o mecánico alguno.

Estos y otros accidentes de tipo CFIT reforzaron la importancia del GPWS (Ground Proximity Warning System), un dispositivo obligatorio en muchos países desde finales de los años 70, que alerta a la tripulación mediante avisos sonoros como Too low, terrain! o Pull up! cuando detecta una aproximación peligrosa al terreno.

El sistema, que compara la altitud absoluta con la tasa de descenso, estaba instalado en el Boeing 727 del vuelo 168, pero sus limitaciones en áreas montañosas, donde las alertas podían ser tardías, o durante maniobras no estándar, junto con la falta de respuesta de la tripulación, no pudieron evitar la tragedia.

En los años 90, estas deficiencias impulsaron el desarrollo del EGPWS (Enhanced Ground Proximity Warning System), que usa bases de datos topográficas y GPS para anticipar riesgos con mayor precisión, con alertas como Terrain ahead, pull up! La obligatoriedad del EGPWS, estandarizada en los años 2000, ha reducido significativamente los accidentes CFIT.

Foto: El avión accidentado, fotografiado en 2009. (Wikimedia Commons)

Sin embargo, llegados a este punto, es importante responder a la pregunta que todos nos podríamos hacer: ¿por qué el capitán actuó de la manera que lo hizo? La respuesta la encontramos en lo que constituye, aun a día de hoy, una de las grandes amenazas para la seguridad aérea: la fatiga de las tripulaciones.

Y es que, según el informe del CENIPA, la fatiga acumulada desempeñó un papel significativo en el accidente del vuelo 168. El capitán Vieira operaba los controles aquella fatídica madrugada del 8 de junio, un momento en que el reloj biológico humano experimenta un descenso natural en los niveles de alerta debido a los ritmos circadianos. Este fenómeno, conocido como "ventana circadiana baja" (entre las 02:00 y las 05:00), reduce la capacidad de atención, el tiempo de reacción y la toma de decisiones, especialmente en tareas complejas como la aproximación nocturna en condiciones IMC.

Aunque los detalles exactos del itinerario del capitán Vieira nunca se hicieron públicos, el CENIPA señaló en su informe que acumulaba "varias horas de servicio en los días previos", un patrón común en la aviación comercial brasileña de los 80. En esa época, las regulaciones sobre tiempos de vuelo y descanso en Brasil, basadas en estándares internacionales de la OACI, pero con supervisión laxa, permitían jornadas extensas, especialmente en aerolíneas como VASP, que enfrentaban presiones económicas para maximizar la operatividad de sus tripulaciones.

Los pilotos solían, pues, encadenar múltiples rutas (como São Paulo-Río-Fortaleza) con descansos mínimos, lo que incrementaba el riesgo de fatiga crónica, algo que afecta profundamente el rendimiento cognitivo.

El capitán Vieira, posiblemente agotado, pudo haber caído en un estado de “tunelización cognitiva”

Estudios posteriores han demostrado que un piloto fatigado puede experimentar una disminución en la conciencia situacional, dificultad para interpretar instrumentos y una tendencia a "fijarse" en estímulos externos, como las luces de Fortaleza, ignorando datos críticos como las alertas del GPWS o las advertencias del copiloto. En el caso del vuelo 168, el capitán Vieira, posiblemente agotado tras horas de vuelo nocturno y bajo presión para completar el itinerario, pudo haber caído en un estado de “tunelización cognitiva”, donde su atención se centró erróneamente en las luces urbanas, confundiéndolas con la pista, mientras desestimaba las señales de peligro. Este trágico ejemplo subraya que cualquier iniciativa que busque flexibilizar los tiempos de descanso en la aviación comercial, lejos de optimizar operaciones, podría incrementar el riesgo de errores humanos con consecuencias fatales.

Además, el entorno operacional agravó el problema. La aproximación nocturna a Fortaleza, en condiciones IMC y sin referencias visuales claras del terreno, exigía una vigilancia constante y una interpretación precisa de los instrumentos. La fatiga, combinada con la falta de un sistema CRM robusto, dejó al capitán vulnerable a errores de juicio que no fueron contrarrestados por su copiloto.

Foto: Imagen del avión (Wikimedia)

A todo ello se sumaron deficiencias claras en la comunicación en cabina. La interacción entre comandante y primer oficial fue mínima y asimétrica. Pese a la amplia experiencia de ambos tripulantes, no se produjo una verificación cruzada efectiva de los parámetros de vuelo ni un cuestionamiento firme de la decisión de descender más allá de los límites publicados. El primer oficial emitió varias advertencias, pero no adoptó ninguna acción correctiva ni insistió de forma contundente. Este tipo de dinámica es paradigmática de una época anterior a la implantación generalizada de los programas de Crew Resource Management (CRM), que promueven la responsabilidad compartida, la comunicación efectiva y la autoridad distribuida en cabina.

En 1982, muchos entornos operacionales todavía se regían por una lógica jerárquica rígida, donde el criterio del comandante rara vez se cuestionaba, incluso en situaciones potencialmente anómalas. Hoy en día, este tipo de comportamiento se estudia como "sesgo de autoridad en aviación", cuando los miembros de la tripulación dudan en cuestionar las decisiones del comandante, incluso ante errores obvios.

Y a partir de entonces...

Los accidentes aéreos son tragedias irreparables, pero no inútiles. Cada uno deja tras de sí una estela de enseñanzas que, analizadas con rigor, permiten reforzar los procedimientos, mejorar la tecnología y evitar que los mismos errores vuelvan a repetirse. Así avanza la seguridad operacional: aprendiendo del error, transformando el dolor en prevención.

El accidente del vuelo 168 de VASP supuso, en su momento, la mayor catástrofe aérea de la historia de Brasil, y marcó un punto de inflexión tanto para la aviación comercial del país como para las políticas de prevención del vuelo controlado contra el terreno (CFIT) en toda América Latina. Si bien no fue el primer accidente de este tipo, su magnitud, su carácter evitable y el hecho de producirse con una aeronave en perfecto estado técnico obligaron a una revisión profunda de los procedimientos operativos, los programas de formación y la tecnología disponible a bordo de las aeronaves civiles.Una de las primeras consecuencias fue la estandarización de los sistemas GPWS (Ground Proximity Warning System) en las flotas comerciales brasileñas. Aunque algunos aviones, como el Boeing 727 del vuelo 168, ya contaban con este sistema, en Brasil no existía un mandato normativo universal que lo exigiera para todas las aeronaves comerciales de cierto tonelaje. El accidente de Fortaleza aceleró esta transición, especialmente para modelos ampliamente usados en rutas nacionales como el 727.

El Boeing 727 del vuelo 168 sí disponía de GPWS, lo que evidenció que la tecnología por sí sola no bastaba

La evolución de esa tecnología hacia el EGPWS (Enhanced GPWS), desarrollada en los años 90, se consolidó posteriormente como estándar global a partir del año 2000, cuando la OACI y múltiples autoridades nacionales comenzaron a exigir su implementación obligatoria en aeronaves comerciales certificadas para transporte de pasajeros. El uso de bases de datos topográficas digitales y posicionamiento GPS permitió superar muchas de las limitaciones de los sistemas GPWS convencionales, especialmente en entornos montañosos o en aproximaciones no estandarizadas, como la de Fortaleza.

Sin embargo, recordemos que el Boeing 727 del vuelo 168 sí disponía de GPWS, lo que evidenció que la tecnología por sí sola no bastaba ante las carencias en la cultura operacional de la época. El concepto moderno de conciencia situacional vertical —la capacidad de mantener una percepción precisa de la altitud, la posición relativa al terreno y la trayectoria de descenso— no estaba aún integrado en el entrenamiento recurrente de muchas tripulaciones. Tras la tragedia, y en línea con iniciativas internacionales de la Flight Safety Foundation, el CENIPA y la DAC (Departamento de Aviação Civil) reforzaron la formación de pilotos en prevención de CFIT, especialmente en condiciones IMC, aproximaciones VOR/DME y entornos con iluminación engañosa, como el de Fortaleza.

También se incorporaron progresivamente mejoras en los programas de gestión del riesgo asociado a la fatiga, que en ese momento no estaba regulado de forma sistemática. Las autoridades brasileñas revisaron los marcos normativos sobre tiempos máximos de vuelo y descanso, y aunque los cambios tardaron años en consolidarse, el caso de VASP 168 fue citado como referencia en numerosos foros técnicos en la década de los 90.

Foto: Aeronave idéntica a la del desastre (Wikimedia)

Por último, el accidente contribuyó a la lenta, pero decisiva, introducción de los programas de CRM (Crew Resource Management) en América Latina. Aunque el concepto ya estaba siendo desarrollado desde 1979 por la NASA y adoptado progresivamente por aerolíneas estadounidenses, su incorporación real a las dinámicas de cabina en Brasil y otros países de la región fue posterior a incidentes como el de VASP, donde la ausencia de un entorno de colaboración efectiva entre pilotos resultó fatal.

Hoy, más de cuatro décadas después, el accidente del vuelo 168 sigue siendo una referencia obligada en la formación de pilotos y analistas de seguridad aérea. No solo por la tragedia humana que supuso, sino porque evidenció cómo una secuencia de decisiones erróneas, mantenidas dentro de una cabina funcional y sin fallos técnicos, puede tener consecuencias irreversibles. Y porque, en última instancia, mostró con crudeza que ninguna tecnología puede sustituir a la vigilancia, la comunicación y el juicio humano cuando todo lo demás falla.

Nuestra historia de hoy tiene lugar en la madrugada del 8 de junio de 1982. Son las 02:00 de la mañana (hora local) y el vuelo 168 de Viação Aérea São Paulo (VASP), un servicio regular nocturno de pasajeros entre São Paulo y Fortaleza, ya se aproxima a su destino tras una breve escala en Río de Janeiro.

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