Apretando botones al azar: la caída inexplicable en 32 segundos de un Boeing 767 que funcionaba perfectamente

Nuestra historia de hoy tiene lugar el 23 de febrero de 2019. Pasan tan solo unos minutos de las 10 de la mañana (hora local) en el Aeropuerto Internacional de Miami-Florida, en Estados Unidos, y el vuelo 3591 de Atlas Air, operado por Amazon Prime Air, ya se prepara para partir rumbo a Houston, Texas.

La aeronave, de matrícula N1217A, es un Boeing 767-375BCF. Originalmente construida como avión de pasajeros en 1992, fue reconvertida en carguero dos años atrás, en 2017, y ahora cubre una ruta regular de transporte de mercancías entre Miami y Houston para la empresa Amazon.com Services LLC, bajo las reglas de vuelo de la Parte 121 del Título 14 del CFR (Código de Regulaciones Federales de EE.UU.). Acumula 91.063 horas de vuelo y 23.316 ciclos de despegue/aterrizaje a lo largo de sus casi 27 años de antigüedad.

Al mando de la aeronave se encuentra el capitán Ricky Blakely de 60 años, con licencia ATP y habilitaciones para Boeing 757, 767 y Embraer ERJ145. Acumula más de 11.000 horas de vuelo, de las cuales 1.252 corresponden a operaciones en Boeing 767, y cuenta con experiencia previa como comandante en varias compañías regionales. Le acompaña el primer oficial Conrad Jules Aska, de 44 años, también habilitado para la familia Boeing 757/767, con aproximadamente 5.000 horas de vuelo, incluyendo 520 en este tipo de avión. Será él quien opere los controles en este salto (pilot flying), en tanto que el capitán Blakely monitorizará el vuelo (pilot monitoring) y se encargará de las comunicaciones. A bordo viaja también un tercer ocupante que se sentará en el jumpseat como ocupante no operativo. Se trata de Sean Archuleta, un piloto de Mesa Airlines de 36 años que viaja en reposicionamiento (deadhead) y que, aunque no intervendrá de forma activa en la operación del vuelo, permanecerá en cabina durante todo el trayecto.

Dado que se trata de un vuelo de carga, la única presencia a bordo corresponde a los tres tripulantes mencionados: no hay pasaje ni personal auxiliar en cabina.

Tras completar las operaciones de carga, supervisadas por el personal de tierra y conforme a los procedimientos estándar, el vuelo 3591 inicia su rodaje hacia la pista activa desde donde despega a las 11:33 hora local (16:33 UTC), bajo un plan de vuelo IFR y en condiciones meteorológicas favorables, con cielo parcialmente cubierto, buena visibilidad y sin fenómenos adversos reseñables en la zona de salida. La duración estimada del vuelo es de una hora y cuarenta minutos, con destino final en el Aeropuerto Intercontinental George Bush de Houston, en el estado de Texas.

12:38

Tras poco más de una hora en ruta, el vuelo 3591 desciende ya hacia el aeropuerto de Houston en configuración de aproximación. La aeronave mantiene activos tanto el piloto automático como el autothrottle. Frente a ellos, hay un frente frío que genera condiciones meteorológicas adversas, con nubes densas y una tormenta que los pilotos prefieren evitar. Coordinando con el control de tráfico aéreo (ATC), deciden rodear el área de precipitación siguiendo vectores que los desvían hacia el oeste, una maniobra que requiere ajustes precisos en la trayectoria y aumenta la carga de trabajo en la cabina.

- ATC: Atlas 3591, espere vectores a pista 26L. ¿Quiere ir al oeste o al norte?
- Capitán: Nos gustaría ir por el oeste del área de precipitación.

Mientras esperan la respuesta, los pilotos prosiguen con el descenso. Están ya en torno a 7.000 pies (unos 2.135 metros) con autorización para alcanzar los 3.000 pies, siguiendo instrucciones del control de aproximación. La trayectoria les dirige hacia el oeste, con condiciones meteorológicas degradadas asociadas al paso de un frente frío. La aeronave cruza una zona con turbulencia ligera a moderada y visibilidad limitada. El primer oficial que, recordemos, ocupa la posición de pilot flying, ya ha desplegado los slats (flaps 1) y ha extendido los speedbrakes para reducir velocidad y así acelerar el descenso.

- ATC: Atlas 3591, prosiga descenso a 3.000. Pasarán el área de mal tiempo en 18 millas. Esperen giro a la derecha para aproximación a 26L.
- Capitán: Suena bien. OK.

12:38:31

El 767 prosigue estable en su trayectoria de descenso, preparado ya para la aproximación final a la pista 26L. Se encuentra a unas 40 millas náuticas del aeropuerto (en torno a 74 kilómetros) y todo transcurre de forma normal y rutinaria. El avión mantiene el piloto automático y el sistema autothrottle conectados mientras desciende con normalidad a través de 6.300 pies. Todo parece estar bajo control, pero de repente, ocurre algo completamente inesperado: el sistema automático de vuelo activa el modo go-around. No hay ningún call out, ni suena alarma alguna en cabina. Tampoco hay reacción por parte de los pilotos (nadie dice "go-around", ni nada parecido). No hay pista a la vista. No hay razón.

La activación del modo go-around, pensado para frustrar una aproximación en el último momento, ordena de forma inmediata una actitud de morro arriba y aplica potencia casi máxima a los motores. La aeronave, aun en configuración de aproximación, empieza a acelerar con fuerza y a inclinar el morro hacia arriba.

- Primer Oficial (First Officer o FO): ¿Qué pasa? ¿Dónde está mi velocidad?

12:38:36

Tan solo cinco segundos después, los speedbrakes se retraen. En ese instante, el avión deja de ascender y, de forma abrupta, inicia una transición brusca a una pronunciada actitud de morro abajo. El primer oficial trata desesperadamente de controlar el avión aplicando entradas manuales (push-down) a la columna de control, desconectando el piloto automático y haciendo entrar al avión en una picada abrupta con una inclinación negativa de 49 grados. La velocidad vertical se dispara. El avión cae. La voz del copiloto sube de tono. Ya no es una duda: ahora es una exclamación.

- FO: ¿Qué está pasando? ¡La velocidad! ¡Me quedo sin velocidad! ¡Estamos en pérdida!

12:38:44

El primer oficial grita. Hace referencias a la velocidad, a una posible pérdida. Pero no hay pérdida. No suena ninguna alarma. No se activa ninguna advertencia. Sin embargo, el avión sigue descendiendo rápidamente.

12:38:56

Llegados a este punto, el capitán, que hasta ese momento ha estado centrado en las comunicaciones y apenas ha intervenido, se da cuenta de que algo va mal. Muy mal.

- ¿Qué demonios...?

Desde el asiento del jumpseat, el tercer piloto, que hasta ahora no ha intervenido en ningún momento, lanza un angustioso grito:

- ¡Subid! ¡Subid!

- FO: ¡Señor, apiádate de mi alma!

12:39:03

Pero es demasiado tarde. El Boeing 767 impacta contra una zona pantanosa en Trinity Bay, al este de Houston, a una velocidad cercana a los 400 nudos (más de 740 km/h). El fuselaje se fragmenta de inmediato. Los restos quedan esparcidos en una extensión de terreno blando y anegado equivalente a unos 7 campos de fútbol. Los tres ocupantes fallecen en el acto. Treinta y dos segundos. Eso es todo lo que ha durado la cadena de eventos, desde la activación inesperada del go-around hasta el impacto contra el suelo.

Qué ocurrió

La investigación oficial, llevada a cabo por la NTSB (Junta Nacional de Seguridad en el Transporte), organismo que investiga los accidentes aéreos en Estados Unidos, reveló que el accidente se desencadenó a raíz de una activación no intencionada del modo go-around cuando la aeronave se encontraba ya en descenso controlado hacia el aeropuerto de Houston. Dicha activación se produjo de forma súbita, sin que existiera ninguna instrucción o intención expresa de frustrar la aproximación ni ninguna comunicación asociada por parte de la tripulación.

El informe técnico indica que el primer oficial, que ejercía funciones de pilot flying, pudo haber activado accidentalmente el modo go-around, pulsando, sin ser consciente de ello, uno de los interruptores físicos situados en la parte inferior externa de las palancas de empuje. En el Boeing 767, estos interruptores de go-around (TOGA) están diseñados para iniciar una maniobra de ascenso rápido y se encuentran en la base externa de las mencionadas palancas de gases, en una posición accesible, pero vulnerable a contactos accidentales, especialmente durante ajustes frecuentes de potencia en la aproximación. La investigación sugiere que este contacto pudo haberse producido por un movimiento impreciso o por un objeto, como un reloj de pulsera, que enganchara el interruptor. Esta acción es suficiente para activar el modo go-around cuando el sistema está armado, como ocurría en ese momento (flaps extendidos y aproximación activa).

Como resultado de esta activación, el sistema de control automático de vuelo ordenó inmediatamente una actitud de morro arriba y aplicó potencia máxima. La aeronave, que descendía estabilizada a través de 6.300 pies, comenzó a ascender ligeramente, incrementando su velocidad y modificando su actitud sin que se produjera ninguna comunicación por parte de la tripulación.

Lo que ocurre a continuación es decisivo.

El primer oficial que cree que el avión está entrando en pérdida, reacciona con una entrada de morro abajo (push-down) lo suficientemente intensa como para desconectar el piloto automático. Lejos de estabilizar la actitud del avión, esta entrada abrupta provoca que el Boeing 767 entre en una picada pronunciada, alcanzando una actitud máxima de morro abajo de 49 grados, lo que provoca que la velocidad vertical se incremente bruscamente y el avión comience a caer.

El primer oficial interpretó erróneamente la aceleración como una pérdida inminente, un fenómeno conocido como ilusión somatogravítica

Sin embargo, durante esta secuencia no se activa en ningún momento el sistema de aviso de entrada en pérdida (stick shaker), lo que confirma que el avión no estaba en pérdida real, sino que el primer oficial interpretó erróneamente la aceleración como una pérdida inminente, un fenómeno conocido como ilusión somatogravítica, bien documentado en operaciones instrumentales bajo condiciones IMC, en el que el piloto percibe erróneamente una actitud incorrecta debido a la aceleración y la falta de referencias visuales.

En aviación, las condiciones meteorológicas instrumentales (o IMC, por sus siglas en inglés) se refieren a condiciones meteorológicas tales que impiden a los pilotos volar utilizando referencias visuales externas, obligándolos a depender exclusivamente de los instrumentos de vuelo y a operar bajo reglas de vuelo instrumental (IFR), en lugar de las reglas de vuelo visual (VFR). Esto ocurre típicamente al volar a través de nubes densas, niebla o lluvia intensa, donde la visibilidad es nula o severamente limitada, como en el caso del vuelo 3591, que atravesaba un frente frío con nubes y turbulencia ligera a moderada. En estas condiciones, los pilotos deben confiar en instrumentos como el horizonte artificial y el indicador de velocidad para mantener la orientación, lo que aumenta la carga de trabajo y el riesgo de desorientación espacial, como la ilusión somatográvica experimentada por el primer oficial.

Las grabaciones de voz del CVR reflejan un aumento progresivo en el tono y la confusión del primer oficial, que llega a exclamar “¡estamos en pérdida!”, sin que exista base aerodinámica para tal afirmación (estaban muy lejos de la velocidad de entrada en pérdida y esta, además, no paraba de incrementarse).

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Por su parte, el capitán, que actuaba como pilot monitoring, no toma el control de la aeronave, a pesar de que la trayectoria ha comenzado a desviarse peligrosamente. Esta inacción refleja, según el informe oficial, una “falla crítica en la gestión de recursos de cabina (CRM)”, un conjunto de prácticas diseñadas para optimizar la coordinación, comunicación y toma de decisiones en el cockpit.

El CRM requiere que el pilot monitoring supervise activamente los instrumentos, la trayectoria y las acciones del pilot flying, interviniendo con callouts claros o tomando el control si detecta anomalías. Sin embargo, la grabadora de voz de cabina (CVR) no registra ninguna intervención significativa del capitán durante esos 32 segundos críticos, desde la activación del modo go-around hasta el impacto. Esta falta de comunicación y liderazgo, agravada por las condiciones de turbulencia ligera a moderada y la alta carga de trabajo en un entorno de vuelo por instrumentos (IMC), permitió que la situación escalara sin control.

La NTSB destacó que las deficiencias en los programas de entrenamiento de Atlas Air en materia de CRM contribuyeron a esta falla, al no preparar adecuadamente a la tripulación para gestionar eventos inesperados como la activación accidental del modo go-around. Desde el jumpseat, el tercer piloto, que no participaba activamente en la operación, verbaliza una orden desesperada —“¡Subid!”— justo antes del impacto, pero para entonces, la actitud negativa y la velocidad hacían inviable cualquier recuperación.

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Cuando el capitán finalmente reaccionó, exclamando "¿Qué demonios...?", la velocidad y la baja altitud hacían la recuperación físicamente imposible.

Parece claro que el accidente del vuelo 3591 constituye un caso extremo de pérdida de control en vuelo en fase de aproximación, en un contexto operativo normal, sin meteorología adversa significativa, sin fallos mecánicos y con la aeronave en configuración correcta para el aterrizaje, así que llegados a este punto la pregunta que tenemos que hacernos es por qué. ¿Qué llevó a dos pilotos formados y entrenados a una situación así y por qué no fueron capaces de salir de ella? La respuesta es inquietante. Muy inquietante.

El informe de la NTSB reveló que el comportamiento errático del primer oficial, Conrad Jules Aska, no fue un hecho aislado ni imprevisible, sino parte de un historial problemático que abarcó varias aerolíneas antes de su contratación por Atlas Air en 2017.

Aska, de 44 años, había trabajado como primer oficial en un Embraer E175 para Mesa Airlines, donde suspendió hasta en dos ocasiones los exámenes de simulador para ascender a capitán. Esto condujo a su salida de la aerolínea. Su instructora en Mesa informó que Aska "se veía desbordado por la presión de una situación compleja y cuando se ponía nervioso no pensaba, sino que empezaba a apretar botones al azar", un comportamiento que, por desgracia, se repitió en el vuelo 3591.

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Antes de Mesa, Aska tuvo breves empleos en Air Wisconsin (cuatro meses) y CommutAir (un mes), donde no pudo completar los programas de entrenamiento, lo que llevó a su despido. En total, trabajó para seis aerolíneas, acumulando un patrón de fallos en evaluaciones y respuestas impulsivas bajo presión. Sin embargo, Aska ocultó deliberadamente estos antecedentes en su solicitud a Atlas Air, omitiendo su paso por Air Wisconsin y CommutAir y presentando referencias que lo calificaban como "altamente recomendable".

La incapacidad de Atlas Air para detectar este historial puso de manifiesto fallas significativas, tanto en los procesos de contratación como en la regulación de la industria aeronáutica. La NTSB señaló que la aerolínea no verificó exhaustivamente los antecedentes de Aska, confiando en referencias parciales, pero eso es algo que no se debió únicamente a falta de diligencia por parte de la compañía, sino también a la inexistencia de un registro digital centralizado de historiales técnicos de pilotos.

Tras la catástrofe del vuelo 3407 de Colgan Air en 2009, las autoridades de Estados Unidos decidieron implementar algo llamado Pilot Records Database (PRD), un sistema diseñado para centralizar los registros de entrenamiento, desempeño y antecedentes laborales de los pilotos. Lamentablemente, debido a retrasos burocráticos y técnicos en la FAA, el PRD no estuvo operativo hasta 2021, dejando a aerolíneas como Atlas Air sin acceso a información crítica. Este vacío permitió que Aska ocultara sus deficiencias, un problema sistémico que la NTSB identificó como un factor contribuyente clave en este accidente. La presión por cubrir vacantes rápidamente en la aviación de carga, combinada con una cultura de verificación laxa, agravó esta falla, exponiendo una vulnerabilidad en la seguridad aérea que tuvo consecuencias trágicas en el vuelo 3591.

Sin embargo, siendo todo lo anterior algo ya de por sí más que suficiente para explicar las causas del accidente, hay algo más. Además de los errores humanos y las fallas sistémicas en la contratación, la NTSB identificó otros factores que contribuyeron al accidente del vuelo 3591.

La fatiga de la tripulación pudo haber desempeñado un papel relevante

La fatiga de la tripulación pudo haber desempeñado un papel relevante, ya que los pilotos habían trabajado un turno nocturno previo, lo que potencialmente redujo su conciencia situacional y capacidad de reacción en un entorno de alta carga de trabajo. Aunque no fue el factor principal, la fatiga pudo, según la investigación, haber afectado la supervisión del capitán, que no corrigió las acciones erróneas de su primer oficial. Asimismo, la NTSB señaló deficiencias en los programas de entrenamiento de Atlas Air, que no prepararon adecuadamente a la tripulación para manejar ilusiones somatográvicas, activaciones inesperadas del modo go-around o situaciones de alta presión. Por último, la turbulencia ligera a moderada asociada al frente frío que atravesaba la aeronave pudo haber exacerbado la desorientación del primer oficial, intensificando la ilusión somatográvica al generar aceleraciones que confundieron su percepción de la actitud del avión en condiciones IMC. Estos factores, combinados con la activación accidental del modo go-around y la falta de un CRM efectivo, crearon una cadena de eventos que culminó en la trágica pérdida de control.

Y a partir de entonces...

Como siempre decimos en esta serie de artículos, los accidentes aéreos, por trágicos que sean, son catalizadores de cambio en la industria de la aviación. Cada siniestro ofrece lecciones cruciales que refuerzan la seguridad aérea, y el accidente del vuelo 3591 de Atlas Air no fue una excepción. La pérdida de este Boeing 767 y sus ocupantes expuso vulnerabilidades alarmantes en la aviación de carga, desde la contratación laxa de pilotos hasta deficiencias en el entrenamiento y la gestión de recursos de cabina (CRM).

Tras esta tragedia, la NTSB emitió una serie de recomendaciones dirigidas a la FAA, las aerolíneas y los fabricantes para abordar las causas identificadas en el accidente. Una de las más urgentes fue acelerar la implementación del Pilot Records Database (PRD). El PRD permite a las aerolíneas consultar los registros completos de entrenamiento, desempeño y antecedentes laborales de los pilotos antes de contratarlos, evitando que deficiencias como las de Conrad Jules Aska pasen desapercibidas.

La NTSB también instó a reforzar los programas de entrenamiento en aerolíneas de carga, con énfasis en la gestión de ilusiones somatográvicas, activaciones inesperadas de sistemas automáticos como el modo go-around, y una formación más rigurosa en gestión de recursos de cabina (CRM). Esto incluye simulaciones de escenarios de alta presión para mejorar la comunicación y la supervisión entre el pilot flying y el pilot monitoring, una falla crítica en el vuelo 3591.

Además, la NTSB recomendó revisar las políticas de gestión de la fatiga en aerolíneas de carga, proponiendo límites más estrictos para turnos nocturnos y horarios irregulares, que pudieron haber afectado la conciencia situacional de la tripulación. Por último, se pidió a Boeing evaluar el diseño de los interruptores de go-around (TOGA) en el Boeing 767, cuya ubicación vulnerable contribuyó a la activación accidental.

En 2021, la FAA completó la implementación del PRD, que ahora es obligatorio para todas las aerolíneas estadounidenses

En 2021, la FAA completó la implementación del PRD, que ahora es obligatorio para todas las aerolíneas estadounidenses, asegurando una mayor transparencia en la contratación de pilotos. La FAA también emitió boletines de seguridad alertando a los operadores del Boeing 767 y otros modelos sobre el riesgo de activaciones accidentales del modo go-around, recomendando procedimientos adicionales para verificar la configuración de los sistemas automáticos durante la aproximación. También se incrementó la supervisión de las aerolíneas de carga, equiparando sus estándares de entrenamiento y seguridad a los de las aerolíneas de pasajeros, un sector históricamente más y mejor regulado.

Por su parte, Atlas Air revisó sus procesos de contratación, implementando verificaciones más exhaustivas de antecedentes, incluso antes de la entrada en vigor del PRD. La aerolínea también actualizó sus programas de entrenamiento, incorporando simuladores que recrean ilusiones somatográvicas y activaciones inesperadas del modo go-around, así como formación intensiva en CRM para fomentar una mejor coordinación en la cabina.

Todas estas medidas reflejan el principio fundamental de la seguridad aérea: ningún error puede considerarse aceptable si puede evitarse en el futuro