Cómo las malas decisiones derribaron un Airbus dejando un único superviviente de 7 años: así fue la tragedia de Trípoli

Nuestra historia de hoy arranca el 11 de mayo de 2010. Pasan unos minutos de las nueve y media de la noche en el Aeropuerto Internacional de Tambo, en Johannesburgo, Sudáfrica, y el vuelo 8U771 de Afriqiyah Airways ya se prepara para partir rumbo a Trípoli, capital de Libia. Se trata de un vuelo regular de unas ocho horas de duración.

El aparato, de matrícula 5A-ONG, es un Airbus A330-200 de tan solo nueve meses de antigüedad y unas 2.100 horas de vuelo distribuidas a lo largo de 572 ciclos de despegue/aterrizaje. Introducido en los años 90, el Airbus A330 es un bimotor de fuselaje ancho diseñado para vuelos de medio y largo alcance que destaca por su eficiencia, capacidad de entre 230 y 300 pasajeros en función de su configuración, y una autonomía superior a los 12.000 km, dependiendo de la versión. Dotado de sistema fly-by-wire y sistemas avanzados de gestión de vuelo, el A330 es uno de los aviones de pasajeros más exitosos y populares de su clase.

El comandante al mando de la aeronave es Yusuf al-Saadi, un piloto con una considerable experiencia. A sus 57 años, acumula más de 17.000 horas de vuelo. Su primer oficial, Tareq Abu-al-Shawashi, de 43 años, también es un aviador experimentado, con unas 4.216 horas de vuelo totales. Dada la larga duración del vuelo, hay, además, un tercer piloto, Nazem al-Tarhuni, un copiloto de relevo de 37 años con 1.866 horas de vuelo. Los tres pilotos han recibido la formación y habilitación en el Airbus A330 dentro de la misma promoción interna de la compañía. El A330 es un modelo recientemente incorporado a la flota de Afriqiyah Airways (en 2009), y con el que la aerolínea apenas ha comenzado a operar. Por ello, los tres tripulantes cuentan con exactamente 516 horas de vuelo cada uno en este tipo de avión.

Completan la tripulación nueve auxiliares de vuelo (TCP). Hay, además, 93 pasajeros, por lo que el total de personas a bordo asciende a 104.

Será el primer oficial Abu-al-Shawashi quien ejerza el rol de pilot flying en este salto y lleve los controles, en tanto que el comandante monitorizará el vuelo y se encargará de las comunicaciones.

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21:45 hora local (19:45 UTC)

Con los pasajeros ya a bordo y completadas las comprobaciones previas, el vuelo 771 inicia el rodaje hacia la pista para proceder al despegue. Son las 21:45 hora local, 19:45 hora UTC.

05:29 hora local (03:29 UTC)

Tras casi ocho horas de viaje sin incidentes, el vuelo 771 ya ha entrado en espacio aéreo libio y los pilotos comienzan a preparar la aproximación a Trípoli. Control de Tráfico Aéreo (ATC) les instruye para aterrizar en la pista 09.

- ATC (Trípoli ACC): Afriqiyah 771, autorizados para aproximación a pista 09. Desciendan a nivel de vuelo 090 (9.000 pies). Procedan directos al locator TW (NDB de aproximación). Viento en calma, visibilidad 6 kilómetros, cielo despejado. Temperatura 19 grados, punto de rocío 17. QNH 1008. Squawk 4032.

- Comandante: Recibido, autorizados a la 09, descendemos a nivel 090. Afriqiyah 771.

05:58 hora local (03:58 UTC)

La aeronave está ya muy cerca de su destino. La frecuencia de control de tráfico aéreo está considerablemente congestionada, con múltiples comunicaciones entre aeronaves tanto en rodaje como en aproximación final. Finalmente, tras instruir al vuelo 771 a descender a 3.900 pies, Control de Aproximación (APP) lo transfiere al controlador de torre.

Los pilotos prosiguen, con la aeronave volando en modo automático, hacia la radiobaliza de Trípoli mientras van preparando el aparato para el aterrizaje.

El avión está ya operando en modo FINAL APP. El primer oficial (que recordemos, es quien va a los controles) introduce entonces 2.000 pies como altitud de frustrada, la altitud a la que debe ascenderse en caso de maniobra de motor y al aire.

El modo FINAL APP (Final Approach) en los aviones Airbus, como el A330, es una función del sistema de navegación diseñada para guiar a la aeronave durante la fase final de aproximación a la pista de aterrizaje cuando se realiza un aterrizaje guiado por instrumentos, pero sin usar el sistema ILS (Instrument Landing System) tradicional. En lugar de depender de señales de radio terrestres como el ILS, este modo utiliza datos del sistema de navegación de la aeronave (FMS, Flight Management System) para seguir una trayectoria preprogramada hacia la pista. Esto es así, ya que las VOR (VHF Omnidirectional Range) únicamente proporcionan guía lateral (izquierda y derecha), sin senda de descenso vertical, como ocurre con el ILS. Este tipo de aproximaciones se llaman “de no precisión”, frente a las ILS que son “de precisión”.

06:00 hora local (04:00 UTC)

El vuelo 771 está ya en la etapa final de la aproximación. El avión está completamente configurado para el aterrizaje: flaps en posición full, tren abajo, y todos los sistemas automáticos activos. El autopilot guía la trayectoria lateral en modo NAV, mientras que la trayectoria vertical se mantiene mediante el modo FINAL APP, que sigue un ángulo de descenso constante. Aparentemente, todo transcurre con normalidad.

Sin embargo, en este punto, el primer oficial decide cambiar del modo automático completo (en Airbus dicho modo se llama managed) al modo manual (selected), introduciendo él mismo la velocidad de descenso. Este cambio implica que el avión deja de seguir el perfil vertical calculado por el plan de vuelo y pasa a obedecer una orden directa de descenso introducida manualmente por el piloto en la FCU. Aunque este tipo de transición está recogida en los procedimientos de Airbus, requiere una coordinación precisa y una atención continua, ya que el sistema deja de gestionar automáticamente la trayectoria vertical en función de restricciones programadas. No se trata de una pérdida de protecciones de vuelo en sentido estricto —las conocidas leyes de control de Airbus siguen activas—, sino de una pérdida de asistencia en la gestión vertical automatizada.

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La tripulación aún no tiene contacto visual con la pista, y la aproximación se está desarrollando sin guía vertical instrumental. Aunque el ATIS indica visibilidad de 6 kilómetros y cielo despejado, lo cierto es que en el tramo final del descenso la pista está oculta por una densa niebla baja que no figuraba en la información meteorológica proporcionada. En una aproximación de este tipo, una aproximación de no precisión, eso exige que el descenso se detenga por completo al alcanzar la altitud mínima, la MDA, si no hay referencias visuales suficientes.

Lo que está por venir será, precisamente, el resultado de no hacerlo.

06:00:24 hora local (04:00:24 UTC)

La aeronave ya se encuentra a 100 pies por encima de la altitud mínima de descenso —la llamada MDA—, cuando la voz robótica del radioaltímetro emite el mensaje Hundred above. Esta alerta, que suena en cabina, indica a la tripulación que están a punto de alcanzar el límite autorizado para continuar el descenso en una aproximación de no precisión, en este caso, 620 pies MSL (410 pies AGL).

El comandante reacciona de inmediato.

- Comandante: Continue (Seguimos).

El primer oficial, que está a los mandos, repite la orden: “Continue”. Sin embargo, la pista sigue sin estar a la vista.

Y aquí reside el núcleo del problema. En una aproximación como esta, en la que no existe una senda de planeo instrumental, no está permitido continuar descendiendo más allá de la MDA si no hay contacto visual con la pista o con alguno de los elementos que la identifican, como las luces de aproximación, el umbral o las marcas de zona de toma de contacto, tal y como establece el FAA Instrument Procedures Handbook. Sin embargo, la tripulación, confiando tal vez en la estabilidad de la trayectoria o en que la pista aparecerá en segundos, decide continuar. Lo hacen sin verbalizar contacto visual alguno, y sin que ninguno de los dos pilotos cuestione la decisión.

Y la altitud sigue disminuyendo.

06:00:42 hora local (04:00:42 UTC)

El A330 se encuentra ya por debajo de la MDA, cuando el sistema de alerta de proximidad al terreno (EGPWS) emite un mensaje de voz claro y urgente: Too low terrain.

Este aviso no deja lugar a dudas: el sistema está detectando que la aeronave vuela peligrosamente bajo en relación con el terreno, y en un entorno donde no debería estar descendiendo más. Solo entonces, el comandante reacciona. Con tono enérgico, da la orden de frustrar: “Go around, go around!!!”.

El primer oficial responde con un “Go around” y comienza la maniobra empujando las palancas de gases hasta la posición TOGA (Take-Off / Go-Around) mientras, además, tira del sidestick hacia atrás, elevando el morro del avión. El perfil comienza a estabilizarse en ascenso. La velocidad se mantiene por debajo de VLS —que, según Airbus, es la velocidad mínima seleccionable por el piloto automático y el sistema de empuje automático (autothrust)—, pero el margen es suficiente y el aparato responde correctamente: comienza a ganar altitud.

Pero justo en ese momento, el comandante pulsa el botón de prioridad para asumir el control. Y lo que hace a continuación resulta desconcertante.

Aplica presión hacia delante en el sidestick, provocando un acusado descenso del morro. El pitch, que había llegado a +9°, cae rápidamente hasta 0°… y continúa disminuyendo hasta alcanzar valores negativos. A pesar de que el avión aún dispone de empuje TOGA, y de que el perfil de vuelo es todavía recuperable, se genera una tasa de descenso incontrolada. Ninguno de los pilotos verbaliza esta acción. No hay desacuerdo, ni protesta, ni instrucción cruzada. Nadie dice nada.

El EGPWS comienza a emitir nuevos avisos: primero “Sink rate! Sink rate!” y, segundos después, “Terrain, terrain! Pull up! Pull up!”.

Pero ya es demasiado tarde.

La aeronave está descendiendo a gran velocidad, con una actitud de morro abajo y sin que se aplique ninguna corrección significativa. La velocidad sobre el terreno (ground speed) alcanza los 260 nudos (más de 480 km/h), con una tasa de descenso que supera los –4.400 pies por minuto. El resultado es devastador: el A330 acaba estrellándose y desintegrándose prácticamente al instante, quedando sus restos esparcidos en un área de unos 200 metros de largo por 90 de ancho. La sección de cabina queda irreconocible. Se produce una intensa explosión seguida de un incendio, alimentado por el combustible aún presente en los depósitos. La mayor parte de la estructura queda fragmentada en cientos de piezas. Solo algunas secciones de fuselaje son identificables.

Encuentran un superviviente: Ruben van Assouw, un niño de 7 años que aún está sujeto por el cinturón de seguridad a lo que queda de su asiento

Los equipos de emergencia del aeropuerto acuden al lugar de inmediato, pero no hay nada que puedan hacer por la mayoría de los ocupantes. Sin embargo, en medio de todo este horror encuentran un superviviente: Ruben van Assouw, un niño de 7 años que aún está sujeto por el cinturón de seguridad a lo que queda de su asiento. Es evacuado de inmediato al hospital, donde logra recuperarse para convertirse en el único superviviente de un accidente que costó la vida a 103 personas.

Qué ocurrió

La investigación, llevada a cabo de forma conjunta por las Autoridades de Aviación Civil de Libia, como país donde ocurrió la catástrofe, y el Bureau d’Enquêtes et d’Analyses (BEA) francés, como representante del país de diseño y fabricación del Airbus A330, concluyó que la causa principal del accidente fue el descenso por debajo de la altitud mínima (MDA) durante una aproximación de no precisión, sin que los pilotos tuvieran referencias visuales del terreno ni las luces de la pista a la vista, seguido de una maniobra de go-around mal ejecutada, con acciones inadecuadas por parte de la tripulación y una falta de supervisión efectiva del perfil de vuelo.

El uso del modo FINAL APP, gestionado por el sistema de control de vuelo del Airbus A330, debería haber reducido la carga de trabajo de la tripulación en esa fase de la aproximación. Sin embargo, la falta de coordinación y de un plan de acción común entre los pilotos —especialmente cuando el pilot flying cambió del modo managed al modo selected— provocó una pérdida de sincronía operativa que resultó determinante. Este cambio no fue anunciado ni coordinado con el comandante. Según el informe oficial, todo apunta a que el primer oficial esperaba adquirir referencias visuales en los siguientes segundos, y prefirió tomar el control directo del descenso mediante una tasa vertical seleccionada. Se trata de una práctica operativamente posible, pero que aumenta la carga de trabajo y anula la lógica de trayectoria vertical gestionada que ofrece el sistema en modo FINAL APP. El objetivo, probablemente, era, según el informe oficial, mantener una mayor sensación de control ante una aproximación sin senda de planeo y con visibilidad limitada. Sin embargo, al hacerlo sin comunicación ni planificación conjunta, el cambio contribuyó de forma decisiva a una pérdida de conciencia situacional en cabina, un fenómeno bien documentado en aviación que se produce cuando la tripulación deja de tener una comprensión precisa de la posición, velocidad, configuración o trayectoria de la aeronave en relación con el entorno operativo.

En este caso, los pilotos continuaron descendiendo como si volaran una aproximación de precisión, confiando en la estabilidad aparente del perfil y en que la pista aparecería en breve. Pero lo cierto es que estaban ejecutando una aproximación de no precisión, sin senda vertical real, en condiciones de visibilidad limitada y sin referencias visuales del terreno. Esa disociación entre lo que el avión hacía y lo que los pilotos creían que hacía es el núcleo de la pérdida de conciencia situacional.

Un factor especialmente preocupante fue que la misma tripulación había realizado exactamente esta aproximación, en el mismo avión, apenas dos semanas antes (el 28 de abril de 2010), en condiciones meteorológicas similares. Sin embargo, no hubo ningún análisis posterior ni retroalimentación interna dentro de la aerolínea, lo que impidió extraer lecciones y anticipar los riesgos asociados a este tipo de aproximaciones.

Durante la maniobra de go-around, la tripulación no logró adquirir referencias visuales del terreno, ni siquiera en los segundos posteriores a aplicar TOGA. Según el informe, este hecho, unido al aumento rápido de aceleración longitudinal, pudo haber contribuido a una ilusión somatográvita: una distorsión perceptiva que, según el FAA AC 120-111, lleva al piloto a creer que el avión está ascendiendo con una actitud excesivamente pronunciada, cuando en realidad el ascenso es moderado. El que la aeronave comenzara a bajar el morro no fue el resultado de un fallo técnico ni de una ilusión del sistema: fue una acción real, provocada por inputs manuales del comandante tras asumir el control.

Si no se hubiera intervenido manualmente sobre los mandos, el avión habría seguido ascendiendo y el accidente no se habría producido

Y esta es una de las conclusiones más demoledoras del informe, que el avión estaba respondiendo correctamente. La maniobra de go-around se había iniciado de forma adecuada, el empuje TOGA estaba aplicado, la actitud de morro arriba era positiva, y la aeronave comenzaba a ganar altitud. En ese momento, si no se hubiera intervenido manualmente sobre los mandos, el avión habría seguido ascendiendo y el accidente no se habría producido.

Los investigadores concluyeron, además, que el rendimiento de los pilotos estaba probablemente afectado por la fatiga, aunque no fue posible determinar con precisión hasta qué punto este factor contribuyó a los errores cometidos. La fatiga —ya sea por acumulación de horas, descanso insuficiente o ritmo circadiano alterado— es uno de los grandes enemigos silenciosos de la seguridad aérea. Su efecto sobre la atención, la toma de decisiones, la gestión del automatismo y el juicio operacional ha estado presente en numerosos accidentes a lo largo de la historia, desde colisiones en aproximación hasta salidas de pista o errores en cabina aparentemente inexplicables. Aunque no siempre es fácil de cuantificar, su presencia puede degradar el rendimiento de una tripulación de forma gradual pero profunda.

Además, el informe oficial identifica una serie de elementos que, sin ser causas directas, contribuyeron de forma significativa. Las condiciones meteorológicas informadas no reflejaban con precisión la niebla presente en el segmento final de la aproximación (un avión que había aterrizado cuatro minutos antes que el vuelo 771 había informado de “parches de niebla que comenzaban a formarse en esos momentos”), y la formación recibida por la tripulación era insuficiente para afrontar adecuadamente aproximaciones de no precisión gestionadas mediante FINAL APP.

A todo esto, se sumó una degradación del trabajo en equipo (CRM) que impidió que ninguno de los dos pilotos detectara a tiempo la anormalidad y tomara medidas correctivas, incluso cuando las alertas del sistema de proximidad al terreno (EGPWS) ya estaban activas.

Y a partir de entonces...

Los accidentes aéreos no ocurren en vano. Con cada siniestro, la industria aprende valiosas lecciones que permiten seguir reforzando la seguridad operacional en todo el mundo.

Tras la tragedia del vuelo 771 de Afriqiyah Airways, se emitieron varias recomendaciones clave dirigidas tanto a la aerolínea como a las autoridades libias y a Airbus. El informe final puso de manifiesto carencias importantes en la formación de los pilotos, especialmente en lo relativo al uso del modo FINAL APP en aproximaciones de no precisión, así como en la gestión del perfil vertical cuando no se cuenta con senda de planeo instrumental. Se hizo especial hincapié en la necesidad de reforzar el adiestramiento en maniobras de go-around con visibilidad reducida y en condiciones donde pueden aparecer ilusiones sensoriales.

Afriqiyah Airways fue instada a revisar sus procedimientos operativos estándar (SOP), con el fin de garantizar que las aproximaciones de no precisión gestionadas de forma automática incluyan pautas claras sobre cuándo mantener el modo managed y cuándo es aceptable cambiar a modo selected. También se exigió una mejora en la cultura organizativa interna, con la creación de mecanismos de retroalimentación entre tripulaciones para compartir experiencias operativas, especialmente en rutas críticas o con procedimientos complejos.

Se reconoció la necesidad de mejorar la calidad y actualización de la información meteorológica suministrada a los vuelos en aproximación

Por parte de las autoridades libias, se reconoció la necesidad de mejorar la calidad y actualización de la información meteorológica suministrada a los vuelos en aproximación, especialmente en lo relativo a bancos de niebla de aparición súbita. También se recomendó segmentar las frecuencias ATC entre movimientos en tierra y tráfico en aproximación, a fin de evitar la congestión de comunicaciones que se vivió aquella madrugada.

Asimismo, se recomendó a Airbus evaluar posibles mejoras en la interfaz hombre-máquina del A330, para reducir el riesgo de desincronización entre tripulantes cuando se cambia de modo de guiado vertical en fases críticas de vuelo. Del mismo modo, se instó a reforzar la documentación técnica y los cursos de formación para mejorar la comprensión del sistema FMS en aproximaciones de no precisión. Hay que tener en cuenta que, en la mayoría de ocasiones, el error humano no surge del desconocimiento o la falta de habilidad, sino de una interacción compleja entre automatismos, percepción humana y entorno operativo. Entenderlos es clave para seguir construyendo una aviación más segura.