Un problema de comunicación y un impacto inevitable: el 5925 de United Express contra un King Air
Este accidente aéreo tuvo lugar en noviembre de 1996 y fue mucho más dramático de lo que pareció en un primer momento para los 19 pasajeros del vuelo 5925 de United Express
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Nuestra historia de hoy tiene lugar el 19 de noviembre de 1996. Pasan apenas unos minutos de las 16:30 horas en el Aeropuerto de Burlington, Iowa, Estados Unidos, y el vuelo 5925 de United Express, operado por Great Lakes Aviation procedente de Chicago, acaba de aterrizar para realizar una breve escala antes de seguir su ruta hasta Quincy, Illinois. Aunque se trata de un vuelo doméstico muy corto, es un segmento más de un total de ocho, para una duración global de cinco horas y media.
El aparato, de matrícula N87GL, es un Beechcraft 1900C-1 de siete años de antigüedad y unas 18.446 horas de vuelo. Se trata de una variante del Beechcraft 1900, un avión turbohélice bimotor de pasajeros diseñado para vuelos regionales y tareas de carga. Fabricado por Beechcraft, una división de Raytheon Aircraft Company, el modelo 1900C-1 es una versión mejorada del 1900C estándar, con modificaciones en su estructura y sistemas para optimizar el rendimiento y la operatividad en aeropuertos pequeños. Este aparato en concreto tiene capacidad para 19 pasajeros sin necesidad de un tripulante de cabina (TCP), cumpliendo con la normativa de la FAA. Esto es así en base al Título 14 del Código de Reglamentos Federales (CFR) que regula los operadores de servicios aéreos comerciales con aeronaves pequeñas.
Las aerolíneas regionales como Great Lakes Aviation (United Express) operan bajo esta normativa, al utilizar aeronaves con menos de 20 asientos y una capacidad máxima de carga de 3.400 kg (7.500 libras), en lugar de la más estricta Parte 121 que se aplica a aerolíneas con aviones más grandes.
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Al mando del Beechcraft se encuentra la capitán Kate Gathje, de 30 años. Gathje acumula más de 4.000 horas de vuelo, 700 de ellas como piloto al mando del Beechcraft 1900. Le acompaña el primer oficial Darren McCombs, de 24 años y 1.950 horas de vuelo, 800 de ellas en este tipo de avión. Ambos son pilotos experimentados y llevan varias horas volando ese día, acumulando una jornada de trabajo intensa pero rutinaria.
Como se ha mencionado anteriormente, al tratarse de un vuelo con menos de 20 plazas de pasajeros (hay solo diez, por lo que el total de personas a bordo asciende a doce), no es preceptiva la presencia de tripulación de cabina.
En este salto será el primer oficial McCombs quien lleve los controles, en tanto la capitán Gathje monitorizará el vuelo y se encargará de las comunicaciones. Es un día frío de otoño, con condiciones meteorológicas visuales y una suave brisa de unos 10 nudos. Nada parece fuera de lo común. Este será el último trayecto del día.
16:37 horas
Una vez completado el embarque de pasajeros, el vuelo 5925 pone rumbo al Aeropuerto Municipal de Quincy.
16:52 horas
El trayecto ha transcurrido sin incidentes y a pocos minutos de las cinco de la tarde, la tripulación del vuelo 5925 contacta por la frecuencia común de tráfico aéreo (CTAF) e informa que se encuentra a unas 30 millas (unos 55 km.) al norte del aeropuerto. Dado que Quincy es un aeródromo "no controlado", la capitán Gathje anuncia que aterrizarán en la pista 13 e invita a cualquier tráfico en la zona a informar su posición. Aunque no recibe respuesta inmediata, todo parece tranquilo.
Los pilotos son responsables de su propia separación y comunicación
Los aeródromos y aeropuertos sin control de tráfico aéreo (ATC), también conocidos como aeródromos no controlados, son instalaciones donde no hay una torre de control operativa para gestionar y coordinar el tráfico aéreo. Esto significa que los pilotos son responsables de su propia separación y comunicación, siguiendo procedimientos establecidos y buenas prácticas para operar con seguridad. Este tipo de aeródromos son muy comunes en regiones rurales o con menor densidad de tráfico aéreo.
Mientras tanto, en tierra, un Beechcraft 65-A90 King Air privado con matrícula N1127D se prepara para despegar desde la pista 04. En esta pequeña aeronave viajan solo dos ocupantes: el piloto al mando, Neil Reinwald, un veterano expiloto comercial de TWA, y su acompañante, Laura Brooks, una joven piloto comercial con clasificación multimotor que está tratando de acumular suficientes horas para conseguir un trabajo en una aerolínea regional. Reinwald es el piloto a los controles, en tanto que Brooks se encargará de las comunicaciones. Detrás del King Air, un Piper Cherokee PA-28, matrícula N7646J, espera su turno para acceder a la pista.
El aeródromo de Quincy dispone de dos pistas; por un lado, tenemos la 13/30 (principal, usada para aterrizajes comerciales) y por otro la 04/22 (más corta, usada por aviación general). Tiene una configuración de pistas en "X", lo que significa que ambas se cruzan en un punto central.
16:59 horas
El King Air A90 anuncia por frecuencia que está rodando hacia la pista 04 y que procederá al despegue con rumbo sureste. Sin embargo, la comunicación no es clara, y el Piper Cherokee, esperando detrás del King Air, interviene accidentalmente, generando confusión.
El piloto del Cherokee menciona que está “esperando para la salida”, pero el ruido de fondo en la cabina del Beechcraft 1900C hace que los tripulantes del vuelo 5925 malinterpreten el mensaje, creyendo que el King Air permanecerá en su posición hasta que ellos despejen la intersección de pistas. Algo espantoso está a punto de ocurrir.
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Ajeno a las intenciones del King Air, el Beechcraft 1900C continúa su aproximación y toca tierra en la pista 13. El primer oficial Darren McCombs realiza un aterrizaje suave y comienza a desacelerar mientras el avión avanza por la pista.
17:01 horas
Pero mientras el vuelo 5925 está en plena carrera de aterrizaje, el King Air, que había estado esperando en posición, inicia su carrera de despegue desde la pista 04. Ambas aeronaves se aproximan peligrosamente hacia la intersección de las pistas. El King Air no realiza un anuncio de despegue claro en la frecuencia CTAF, y los tripulantes del Beechcraft 1900C no detectan visualmente al King Air hasta que es demasiado tarde.
El impacto es inevitable. El Beechcraft 1900C colisiona con el King Air en la intersección de las pistas 13 y 04. La parte delantera del Beechcraft 1900C sufre graves daños al embestir el lateral del King Air, y ambas aeronaves quedan envueltas en llamas casi de inmediato. Los dos ocupantes del King Air fallecen de forma instantánea por las fuerzas de la colisión, sin embargo, todos a bordo del Beechcraft 1900C sobreviven sin sufrir lesiones graves. No saben que la verdadera pesadilla está a punto de empezar.
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Los aterrorizados pasajeros del Beechcraft 1900C corren hacia la salida delantera, tratando desesperadamente de escapar de una cabina que empieza a llenarse rápidamente de humo tóxico. Sin embargo, la puerta no se abre. El primer oficial acude a tratar de abrirla mientras la capitán trata de apagar el avión, pero nada. Él tampoco es capaz.
Varios testigos en el aeropuerto intentan ayudar. Un piloto de una base fija de operaciones (FBO) y dos tripulantes de United Express corren hacia el Beechcraft 1900C. Tratan abrir la puerta delantera, pero el intenso calor y una densa nube de humo negro les impide avanzar. Ven a la capitán Gathje asomándose por la ventana lateral, pidiendo desesperadamente que abran la puerta principal de embarque, pero el mecanismo no responde. A pesar de los esfuerzos por desbloquear la puerta, nadie logra abrirla a tiempo.
Dentro del avión, los pasajeros y la tripulación sucumben al humo y al fuego antes de poder evacuar.
Qué ocurrió
La investigación oficial, llevada a cabo por la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB por sus siglas en inglés), organismo que investiga los accidentes aéreos en Estados Unidos, determinó que la causa principal del accidente fue el hecho de que los pilotos del King Air A90 no controlaran eficazmente la frecuencia de radio común de aviso de tráfico, lo que provocó que iniciaran una maniobra de despegue cuando el Beechcraft 1900C (vuelo 5925 de United Express) estaba aterrizando en una pista de intersección.
En el momento del accidente, la responsabilidad de evitar la colisión recaía principalmente en los pilotos del King Air, ya que, según las reglas de prioridad, una aeronave que aterriza tiene derecho de paso sobre una que despega. En este caso, el vuelo 5925 de United Express ya había aterrizado y estaba rodando por la pista 13, mientras que el King Air estaba iniciando su carrera de despegue en la pista 04, la cual intersecaba con la primera.
La normativa establece que cualquier aeronave que pretenda ingresar a una pista activa debe asegurarse de que está libre de tráfico antes de hacerlo. Sin embargo, los pilotos del King Air no verificaron visualmente si la intersección estaba despejada antes de comenzar su despegue, lo que los convirtió en la parte responsable del conflicto de tránsito. Si hubieran realizado un escaneo adecuado del entorno o escuchado con más atención la comunicación en la frecuencia CTAF, habrían detectado la presencia del vuelo 5925 y podrían haber evitado la colisión.
En los últimos años, Reinwald había mostrado una actitud cada vez más negligente hacia los procedimientos de seguridad
Llegados a este punto, los investigadores tenían una cuestión muy clara a responder. ¿Por qué un piloto tan experimentado como Harold Reinwald, con una experiencia de más de 25.000 horas de vuelo y una carrera que incluía 27 años en TWA y el rango de coronel en la Reserva de la Fuerza Aérea cometió un error tan grave? Al investigar su pasado encontraron una respuesta bastante sorprendente: en los últimos años de su carrera, Reinwald había mostrado una actitud cada vez más negligente hacia los procedimientos de seguridad, lo que quedó evidenciado en varios incidentes previos, como su degradación de capitán a ingeniero de vuelo tras suspender un control de competencia en 1991 y un aterrizaje con un Cessna con el tren de aterrizaje retraído ese mismo año durante un vuelo de entrenamiento.
Según reza el informe, su "resistencia a aceptar errores y su desprecio por los procedimientos reglamentarios" se hicieron evidentes cuando, tras el incidente del tren de aterrizaje, declaró a la FAA que "con casi 30,000 horas de vuelo, ese detalle no significaba nada". El día de la colisión, testimonios de varios testigos sugieren que tenía prisa por llegar a casa, lo que, combinado con una posible distracción mientras instruía informalmente su compañera Brooks, pudo haberlo llevado a omitir inconscientemente el paso crítico de verificar la pista antes de despegar, pues todo apunta a que pudo haber estado más enfocado en instruir que en seguir el procedimiento de despegue correctamente. Esto es un clásico ejemplo de "press-on-itis" o "síndrome de continuar a toda costa", una trampa mental en la que el cerebro de un piloto ignora o minimiza riesgos con tal de completar su plan lo más rápidamente posible. ¿Recuerdan el accidente de Los Rodeos en 1977?
En un aeropuerto sin control de tráfico aéreo, donde la seguridad depende exclusivamente de la vigilancia de los pilotos, esta autocomplacencia operativa y falta de atención al tráfico aéreo resultaron fatales.
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Pero hubo un segundo evento clave que condujo a la colisión del vuelo 5925 con el King Air A90. Y este tuvo lugar cuando el piloto del Piper Cherokee intervino accidentalmente en la comunicación entre el vuelo 5925 y el King Air. Cuando la capitán del Beechcraft 1900C preguntó por frecuencia CTAF si el King Air planeaba despegar o mantener posición, la respuesta provino del piloto del Cherokee, un aviador con solo 80 horas de vuelo y sin experiencia en comunicaciones por radio en aeropuertos sin torre de control. Su falta de formación en fraseología radiofónica lo llevó a no identificar correctamente su aeronave y su posición, lo que generó una confusión fatal.
El piloto del Piper Cherokee asumió erróneamente que la pregunta provenía del King Air y respondió de manera ambigua, sin aclarar que su aeronave no estaba en la pista. Su transmisión contenía las palabras “two hundred” (doscientos), que se superpuso con sus palabras sobre su posición en relación con el King Air, lo que llevó a los pilotos del vuelo 5925 a malinterpretar la comunicación, creyendo que la respuesta provenía del King Air y que el piloto de esa aeronave les estaba confirmando que iba a permanecer en la pista hasta que el Beechcraft 1900C completara su aterrizaje. Este error fue reforzado por un fenómeno conocido como "sesgo de confirmación", un sesgo cognitivo que hace que las personas interpreten la información de una manera que confirme sus expectativas previas.
Los tripulantes del vuelo 5925 esperaban que el King Air respondiera, por lo que, al recibir una transmisión en la frecuencia, asumieron que provenía de él, sin cuestionar su validez. A pesar de que existían pistas que sugerían que la voz no correspondía con la del piloto del King Air (recordemos que esta era una mujer), como el tono de voz o la ausencia del número de matrícula adecuado, su expectativa de que el King Air respondiera anuló su capacidad de analizar críticamente la situación. Esta predisposición se vio agravada por el ambiente de alta carga de trabajo en la aproximación final, donde la atención de los pilotos estaba dividida entre múltiples tareas críticas.
Otro factor que pudo haber influido en este error de percepción fue el cansancio. Los pilotos del vuelo 5925 llevaban casi 13 horas de servicio, habiendo comenzado su jornada a las 04:15 de esa mañana. El cansancio es un factor conocido que aumenta la susceptibilidad al sesgo de confirmación, ya que reduce la capacidad de cuestionar suposiciones y reevaluar la información en tiempo real. Si los pilotos del vuelo 5925 no hubieran recibido esa respuesta engañosa, podrían haber preguntado nuevamente o haber estado más atentos a la actividad del King Air en la intersección de las pistas. Sin embargo, la combinación de una transmisión confusa, un piloto inexperto en el Cherokee y un sesgo inconsciente en la tripulación del vuelo 5925 derivó en el trágico desenlace.
Sin embargo, queda una pregunta muy importante por responder. Según los informes médicos, si todos los ocupantes del vuelo 5925 sobrevivieron a la colisión sin heridas significativas, ¿por qué no fueron capaces de evacuar la aeronave a tiempo?
La puerta principal de embarque del vuelo 5925 de United Express no se abrió tras la colisión
Según la investigación, la puerta principal de embarque del vuelo 5925 de United Express no se abrió tras la colisión debido a una combinación de factores mecánicos y estructurales. Este problema impidió la evacuación de los pasajeros y la tripulación, quienes sucumbieron al incendio posterior al impacto.
En concreto, el impacto con el King Air causó deformaciones en el fuselaje que afectaron el mecanismo de la puerta y, aunque el daño no era severo, pudo haber creado presión o desalineación en los cerrojos, impidiendo que esta se abriera con normalidad.
Aunque las dos salidas en el lado derecho estaban bloqueadas por el fuego, la salida de la izquierda era segura de usar y podría haber proporcionado una ruta de escape... si alguien hubiera recordado que estaba allí. Los pasajeros del vuelo 5925 de United Express no intentaron evacuar por esa otra salida en parte debido a la rápida propagación del humo tóxico hacia la parte trasera del avión. Sin embargo, el hecho de que el avión no contara con tripulantes de cabina (TCP) también pudo haber influido, ya que las instrucciones de seguridad se daban mediante una grabación al inicio del vuelo, lo que reduce la efectividad de la preparación para una evacuación en caso de emergencia.
En últimos momentos a bordo del avión, el primer oficial McCombs aparentemente abandonó sus intentos de abrir la puerta delantera y comenzó a regresar para intentar la salida de la izquierda. Desafortunadamente, nunca lo logró. Cuando el humo negro llenó la cabina, él y la capitán Gathje, junto con los diez pasajeros, perecieron de los humos tóxicos.
Se da la circunstancia, además, de que el Aeropuerto Municipal de Quincy no contaba con un servicio adecuado de extinción de incendios en el momento del accidente, ya que el aeródromo no estaba regulado por la Parte 139 del CFR, que exige equipos de extinción de incendios en aeropuertos con servicio comercial regular de pasajeros. Dado que no disponía de una estación propia de bomberos, la respuesta dependía de los servicios de emergencia locales, que tardaron más de 10 minutos en llegar. El fuego se propagó en menos de 2 minutos, lo que dejó sin posibilidad de rescate a los pasajeros y la tripulación.
Y a partir de entonces...
Los accidentes aéreos no ocurren en vano. Con cada siniestro, la industria aprende valiosas lecciones que contribuyen a hacer a la aviación cada día más segura.
Tras la catástrofe del vuelo 5925 de United Express, la NTSB emitió una serie de recomendaciones para mejorar la seguridad en aeropuertos no controlados (sin torre de control). Entre ellas, solicitó que la FAA reforzara el entrenamiento en escaneo visual de tráfico, reevaluara el diseño de la puerta del Beechcraft 1900C para evitar bloqueos en emergencias y aclarase los procedimientos de derecho de paso en pistas cruzadas.
Además, recomendó que los aeropuertos pequeños con vuelos comerciales contasen con bomberos en servicio, ya que la falta de un equipo de emergencia en Quincy pudo haber sido determinante en la tragedia.
La tragedia del vuelo 5925 subrayó, además, la importancia de la comunicación efectiva en aeropuertos no controlados y de los procedimientos de escaneo visual y queda como una lección inolvidable de los riesgos en la operación en este tipo de aeropuertos y del impacto fatal que puede tener la más mínima falta de comunicación.
Nuestra historia de hoy tiene lugar el 19 de noviembre de 1996. Pasan apenas unos minutos de las 16:30 horas en el Aeropuerto de Burlington, Iowa, Estados Unidos, y el vuelo 5925 de United Express, operado por Great Lakes Aviation procedente de Chicago, acaba de aterrizar para realizar una breve escala antes de seguir su ruta hasta Quincy, Illinois. Aunque se trata de un vuelo doméstico muy corto, es un segmento más de un total de ocho, para una duración global de cinco horas y media.