Es noticia
Elección del motor equivocado: el error fatal del capitán en el vuelo 235 de TransAsia Airways
  1. Alma, Corazón, Vida
Accidente aéreo

Elección del motor equivocado: el error fatal del capitán en el vuelo 235 de TransAsia Airways

La mayoría de aviones de pasajeros están diseñados para continuar volando con uno de sus motores inoperativos. Entonces, ¿por qué un fallo en el motor derecho de uno de los aviones comerciales más modernos acabó con la aeronave cayendo al río?

Foto: TransAsia Airways ATR 72-212A B-22816 Departing from Taipei Songshan Airport, January 2015 (Wikimedia)
TransAsia Airways ATR 72-212A B-22816 Departing from Taipei Songshan Airport, January 2015 (Wikimedia)

Nuestra historia de hoy tiene lugar el 4 de febrero de 2015. Pasan unos minutos de las 10 de la mañana hora local en el Aeropuerto Songshan de Taipéi (Taiwán), y el vuelo 235 de TransAsia Airways ya se prepara para partir rumbo a Kinmen (Taiwán). Se trata de un vuelo doméstico muy corto, de en torno a 50 minutos, y es operado como parte de los servicios regulares de transporte de la aerolínea taiwanesa.

El aparato, de matrícula B-22816, es un ATR 72-600 prácticamente nuevo, de apenas 1.627 horas de vuelo y 2.356 ciclos.

El ATR 72-600 es un avión bimotor turbohélice diseñado por la empresa franco-italiana ATR (Avions de Transport Régional). Se trata de una evolución de la serie ATR 72, con capacidad para transportar entre 68 y 78 pasajeros, dependiendo de su configuración. Esta variante en concreto, incorpora avances tecnológicos como una suite de aviónica moderna (el sistema Thales Avionics), una cabina de cristal totalmente digital y motores Pratt & Whitney Canada PW127M que ofrecen mayor eficiencia y capacidad de rendimiento en comparación con modelos anteriores. Se trata de un aparato muy popular en rutas regionales cortas.

Al mando de la aeronave se encuentra el capitán Liao Chien-tsung, de 42 años, y una experiencia total de 4.914 horas de vuelo, 250 de ellas en este tipo de avión. Antes de unirse a TransAsia, el capitán sirvió en la Fuerza Aérea de la República de China. Le acompaña como primer oficial el también experimentado Liu Tze-chung, de 45 años, y con 6.922 horas de vuelo. En el jumpseat está sentado, además, un tercer piloto que actuará como observador: el primer oficial Hung Ping-chung, de 63 años, y con una trayectoria acumulada de 16.121 horas de vuelo. Ping-chung se encuentra en entrenamiento para la operación del ATR 72-600.

Será el capitán quien lleve los controles en este salto, en tanto que el primer oficial monitorizará el vuelo y se encargará de las comunicaciones.

Completan la tripulación tres auxiliares de vuelo. Hay, además, 53 pasajeros, por lo que el total de personas a bordo asciende a 58.

Foto: Foto: flightsafety.org

10:50 horas

Tras completar el embarque de los pasajeros y realizar los procedimientos de pushback y puesta en marcha, el vuelo 235 comienza a rodar hacia la cabecera de la pista 10 desde donde tiene programado su despegue. El día está despejado, con condiciones meteorológicas favorables para el vuelo.

- ATC: TransAsia 235, autorizado para despegar, pista 10. Viento 100 a 9 nudos. Siga el procedimiento de salida estándar MUCHA 2 Quebec.

Tras confirmar la autorización, los pilotos del ATR 72-600 avanzan las palancas de potencia hasta la configuración de despegue. Ambos motores comienzan a rugir mientras la aeronave acelera por la pista.

- Primer Oficial (FO): Soltando frenos. Potencia ajustada.
- Capitán: Vamos.

El aparato empieza a moverse. Un par de segundos después...

- FO: El ATPCS no está armado.
- Capitán: ¿De verdad?... Ok, continuamos con el despegue.
- FO: Continuamos...

Unos segundos después, el primer oficial le confirma al capitán que el sistema, finalmente, se ha armado.

- FO: Ahí está, ATPCS armado... 80 nudos...
- Capitán: Check.
- FO: V1... Rótate...

Al alcanzar la velocidad de rotación (Vr), el ATR comienza a elevarse.

- FO: Ascenso positivo...
- Capitán: Suba el tren, por favor.
- FO: Subiendo tren.

Una vez subido y asegurado el tren de aterrizaje, el capitán Chien-tsung conecta el piloto automático. La aeronave prosigue con el ascenso con normalidad. Sin embargo, 36 segundos después del despegue, cuando alcanzan los 1.630 pies (unos 500 metros) comienza a sonar la alarma Master Warning.

- FO: ¿Qué es lo que ocurre?

El capitán, rápidamente, desconecta el piloto automático y toma el control de la aeronave.

- Capitán: Tengo el control.

El ordenador de a bordo ha detectado un fallo en el motor número 2 (el derecho), por lo que activa de forma automática una secuencia diseñada para gestionar fallos de motor durante el despegue. Este sistema, conocido como ATPCS (Automatic Takeoff Power Control System), lo que hace es poner las palas de la hélice de ese motor en posición de bandera (feathered), lo que significa que dichas palas se alinean con el flujo de aire para reducir la resistencia que genera un motor que no está operando correctamente.

Simultáneamente, el sistema incrementa automáticamente la potencia del motor número 1 (modo uptrim) para compensar la pérdida de empuje del motor que ha fallado.

- Capitán: Desacelerando motor número 1. Volvemos al aeropuerto. Dame rumbo.
- FO: El rumbo sería... Cero Nueve Cinco.

El capitán ha cometido un error que resultará fatal. Creyendo que es el motor número 1 (el izquierdo) el que ha sufrido la falla, ha reducido su potencia a IDLE (al ralentí). Esto significa que el motor continúa girando, pero no genera el empuje necesario para contribuir al vuelo de manera significativa. Además —recordemos— el motor 2 también está al ralentí. Para acabar de empeorar la situación, las hélices del motor 1 no están en posición de bandera, por lo que están creando una resistencia adicional (drag), lo que penaliza aún más el rendimiento del avión.

El ATR 72-600 es plenamente capaz de completar la maniobra de ascenso con un único motor operativo, pero no con ambos motores al ralentí, por lo que la aeronave empieza a perder velocidad rápidamente. Además, pocos segundos después, el capitán comete otro error: apaga el motor número 1. Ahora el empuje de dicho motor no es escaso, sino inexistente. Algo espantoso está a punto de ocurrir.

Foto: Boeing 747 de China Airlines (Fuente: Wikimedia)

- FO: ¡La velocidad, vigila la velocidad!

Pero la velocidad aerodinámica del ATR se ha reducido tanto que la alarma de entrada en pérdida empieza a sonar. Una voz robótica comienza a inundar la cabina mientras la columna de control empieza a vibrar.

- STALL! STALL!

El vuelo 235 ha dado la vuelta y se dirige rápidamente de nuevo al aeropuerto, pero aún están a unos dos kilómetros de la pista, sobrevolando a muy baja altura una de las ciudades más densamente pobladas de Asia.

- FO: ¡Demasiado bajo! ¡Volamos demasiado bajo!
- Capitán: ¡Declara emergencia!
- FO: Control, aquí TransAsia 235. Hemos perdido un motor. Mayday, Mayday, Mayday! TransAsia 235 declarando emergencia.

El capitán no comprende lo que está pasando. Como expusimos anteriormente, el ATR 72 es un avión que está certificado para volar con único motor. De repente, su primer oficial le hace ver lo que realmente está pasando.

- Capitán: ¡Reinicia el motor! ¡Reinicia el motor!
- FO: Señor, hemos perdido ambos motores.
- Capitán: ¿Cómo es posible?

El capitán echa un rápido vistazo a los instrumentos y, ahora sí, comprende lo que pasa.

- Capitán: ¡Oh, no! ¡He apagado el motor equivocado!

La velocidad es cada vez menor y el ATR está a menos de 150 metros de los tejados de los edificios.

- TERRAIN! TERRAIN! PULL UP! PULL UP!

La aeronave empieza a caer fuera de control. En los segundos finales experimenta un ángulo de alabeo de casi 80 grados hacia la izquierda. Una dashcam captura el momento en el que la punta del flanco izquierdo del ala impacta contra un taxi que circula por un puente sobre el río Keelung, que es donde acaba estrellándose boca abajo la aeronave. Como consecuencia del impacto, fallecen 43 de sus 58 ocupantes y 15 resultan heridos de diversa consideración, además de dos personas en tierra (los ocupantes del taxi). Son las 10:54 horas.

Qué ocurrió

La investigación, llevada a cabo por la Aviation Safety Council (ASC), organismo que investiga los accidentes aéreos ocurridos en Taiwán, determinó que la catástrofe del vuelo 235 fue el resultado de una concatenación de factores que culminaron en una pérdida de control inducida por una entrada en pérdida (stall).

Durante el ascenso inicial tras el despegue, una discontinuidad intermitente (un fallo temporal en la transmisión de señales) en la unidad de autofeather (AFU) del motor derecho (el número 2), un sistema que ajusta automáticamente las hélices de los motores en caso de fallo, activó la secuencia del sistema automático de control de potencia de despegue (ATPCS), diseñado para gestionar automáticamente fallos de motor durante el despegue. Como resultado, el ordenador de a bordo interpretó que el motor derecho estaba fallando y, para protegerlo, redujo su potencia al ralentí, un estado en el que el motor sigue funcionando, pero sin generar empuje significativo, mientras colocaba sus hélices en posición de bandera para minimizar la resistencia aerodinámica.

Sin embargo, poco antes del despegue, el sistema ATPCS no se había armado correctamente, lo que generó una alerta en cabina indicando que el sistema no estaba preparado para gestionar un posible fallo de motor durante esta fase crítica.

A pesar de esto, los pilotos optaron por continuar con la maniobra en lugar de abortarla. Según el informe oficial, esta decisión fue en parte resultado de la falta de una política clara de la aerolínea que obligara a cancelar el despegue en caso de fallos en el ATPCS durante la carrera de despegue, lo que dejó esta decisión al juicio de la tripulación.

"Esta decisión fue en parte resultado de la falta de una política clara de la aerolínea que obligara a cancelar el despegue"

El problema es que, cuando se activó el sistema ATPCS durante el ascenso inicial y el motor número 2 fue puesto en bandera por error, la tripulación de vuelo no ejecutó los procedimientos de emergencia documentados para identificar correctamente el motor afectado e implementar las acciones correctivas requeridas. Esto llevó al piloto que estaba a los controles (el capitán) a identificar incorrectamente el motor afectado, reduciendo la potencia del motor número 1, que estaba operativo, y, en última instancia, apagándolo por completo.

El ATR 72-600 cuenta con el Engine and Warning Display (EWD), un sistema similar al ECAM de Airbus, que muestra alertas y guías de acción en caso de emergencias. En el accidente del vuelo 235, el EWD alertó sobre un supuesto fallo del motor 2 con el mensaje "ENG 2 FLAME OUT AT TAKE OFF", pero la tripulación no interpretó ni siguió correctamente las indicaciones del sistema, lo que contribuyó a los errores en la gestión de la emergencia.

El procedimiento adecuado exigía que la tripulación realizara una comprobación cruzada para identificar el problema y tomar las medidas adecuadas, pero el capitán no lo hizo. En cambio, apagó el piloto automático y anunció que tenía el control manual. Luego dijo: "Voy a tirar hacia atrás del acelerador número uno" y redujo la potencia del motor número uno, aunque el fallo estaba claramente en el motor número dos. Esto tomó por sorpresa al primer oficial que le dijo: "Espera un segundo, ¡comprueba!". Pero ya era tarde: el capitán Liao ya había apagado el motor equivocado.

La pérdida de empuje durante el ascenso inicial y las entradas inapropiadas en los controles de vuelo por parte del piloto generaron una serie de advertencias de entrada en pérdida, incluidas la activación del stick shaker.

Foto: Avión de Lufthansa. (iStock)
TE PUEDE INTERESAR
Cayendo a plomo: vuelo 540 de Lufthansa
Pedro Carvalho

Tras apagar el motor número 1, la tripulación no detectó ni corrigió la pérdida de potencia de ambos motores a tiempo para reiniciarlo. Los pilotos tampoco respondieron a las advertencias de entrada en pérdida de manera oportuna y efectiva. Finalmente, cuando la velocidad aerodinámica se redujo demasiado, la aeronave entró en pérdida y continuó descendiendo durante el intento de reinicio del motor. La altitud y el tiempo restantes hasta el impacto no fueron suficientes para reiniciarlo con éxito y recuperar el control de la aeronave.

Se da la irónica circunstancia de que, según el análisis del informe oficial, si el capitán no hubiese desconectado el piloto automático y hubiese permitido a los sistemas informáticos del avión gestionar la situación, es muy probable que el vuelo 235 hubiera continuado volando sin incidentes graves pues, aunque el sistema ATPCS activó el autofeathering de dicho motor debido a una falla en los sensores, el motor seguía funcionando correctamente. Por otra parte, aunque el fallo hubiera sido real, el avión aún tenía capacidad para volar sólo con el empuje del motor 1 y los sistemas automáticos del ATR 72-600 están diseñados para gestionar un fallo de motor en esta fase del vuelo manteniendo el control del avión y siguiendo la ruta asignada.

Si hubieran confiado en los sistemas automáticos el avión podría haber continuado su ascenso y regresado al aeropuerto sin consecuencias

En otras palabras, la intervención incorrecta de la tripulación fue un factor decisivo en el accidente. Si hubieran confiado en los sistemas automáticos y seguido los procedimientos establecidos, el avión podría haber continuado su ascenso y regresado al aeropuerto sin mayores consecuencias. Así que la pregunta, llegados a este punto, es por qué. ¿Cómo es posible que un piloto experimentado como el capitán Liao Chien-tsung pudiera llegar a cometer todos estos errores?

El capitán tenía un historial documentado de desempeño inconsistente durante el entrenamiento y las evaluaciones en simulador, especialmente en la gestión de emergencias. Según el informe oficial, se reportaron antecedentes de "actuar impulsivamente en situaciones de emergencia, a menudo tomando acciones antes de comprender completamente cuál era el problema y omitiendo realizar comprobaciones cruzadas". Además, durante su entrenamiento previo para operar el Airbus A330, no completó el programa debido a dificultades reportadas para "realizar múltiples tareas a la vez, establecer prioridades, tomar decisiones correctas y actuar bajo estrés".

Del informe surge también que en 2014, durante su entrenamiento para convertirse en capitán del ATR 72, un piloto verificador dejó constancia de que presentaba "un control y ejecución de procedimientos incompletos, así como un conocimiento insuficiente de los procedimientos de emergencia". En varios programas de entrenamiento a los que asistió, se le asignó capacitación adicional para abordar estas deficiencias. Según el informe, la aerolínea no identificó ni corrigió adecuadamente estas limitaciones antes de asignarle el puesto de capitán.

La gestión de recursos de cabina (CRM) tampoco se ejecutaron adecuadamente en este caso, pues no existió una comunicación efectiva entre el capitán y su primer oficial, un primer oficial que en ningún momento cuestionó ni verificó las decisiones del capitán, ni intentó detener las acciones incorrectas, como la reducción y posterior apagado del motor 1.

placeholder Rescate del accidente. (Wikimedia)
Rescate del accidente. (Wikimedia)

Y a partir de entonces...

Los accidentes aéreos no ocurren en vano. Con cada siniestro, la industria aprende valiosas lecciones que contribuyen a hacer a la aviación cada día más segura. Tras la catástrofe del vuelo 235, se implementaron importantes medidas para reforzar la seguridad en la aviación y evitar que situaciones similares se repitieran.

La Autoridad de Aviación Civil de Taiwán (CAA) exigió una revisión exhaustiva de los programas de entrenamiento de los pilotos, con un enfoque en la gestión de emergencias y la comunicación efectiva en cabina (CRM). Además, se ordenaron evaluaciones adicionales en simuladores para todos los pilotos de TransAsia Airways, mientras que todas las demás aerolíneas que operaban el ATR 72 revisaron sus procedimientos operativos estándar (SOP) para garantizar una respuesta adecuada ante fallos de motor y otros eventos críticos.

TransAsia Airways suspendió sus operaciones en 2016 debido tanto a problemas financieros como de confianza

A nivel técnico, se recomendaron inspecciones en los sistemas de sensores y unidades de autofeather (AFU) de los ATR 72-600, y ATR, como fabricante, revisó sus manuales operativos para mejorar la claridad de los procedimientos de emergencia.

Paralelamente, la CAA reforzó la supervisión de las aerolíneas para asegurar un monitoreo más riguroso del desempeño de los pilotos y la gestión de seguridad operacional. Finalmente, las lecciones aprendidas del accidente fueron compartidas a nivel internacional, contribuyendo a una mayor concienciación sobre la importancia de los sistemas automáticos y la formación adecuada de las tripulaciones.

A pesar de estos esfuerzos, TransAsia Airways suspendió sus operaciones en 2016 debido tanto a problemas financieros como de confianza, tanto por parte del público como de las propias autoridades taiwanesas, relacionados con sus antecedentes de seguridad.

Nuestra historia de hoy tiene lugar el 4 de febrero de 2015. Pasan unos minutos de las 10 de la mañana hora local en el Aeropuerto Songshan de Taipéi (Taiwán), y el vuelo 235 de TransAsia Airways ya se prepara para partir rumbo a Kinmen (Taiwán). Se trata de un vuelo doméstico muy corto, de en torno a 50 minutos, y es operado como parte de los servicios regulares de transporte de la aerolínea taiwanesa.

Aviación
El redactor recomienda