El enemigo invisible: la trágica historia del vuelo 3407 de Colgan Air

Nuestra historia de hoy tiene lugar el 12 de febrero de 2009. Faltan unos minutos para las siete de la tarde, hora local en el Aeropuerto Internacional Liberty de Newark, en Nueva Jersey (Estados Unidos), y el vuelo 3407 de Colgan Air ya se prepara para partir rumbo al Aeropuerto Internacional Búfalo-Niágara, en el estado de Nueva York. Será, pues, un vuelo doméstico de en torno a 55 minutos de duración.

Colgan Air es una aerolínea especializada en vuelos regionales en los Estados Unidos. Tiene subscrito un acuerdo con Continental Airlines que le permite operar bajo la marca Continental Connection.

El aparato, de matrícula N200WQ, es un De Havilland Canadá DHC-8-400. Con capacidad para hasta 90 pasajeros en función de su configuración, el Dash 8-400 (también llamado Q400) es un avión turbohélice muy popular entre las aerolíneas regionales por su versatilidad y eficiencia. Está equipado con dos motores Pratt & Whitney Canada PW150A. Esta unidad en concreto apenas tiene un año de antigüedad, acumulando 1.819 horas de vuelo.

Al mando de la aeronave se encuentra el capitán Marvin Renslow, de 47 años y 3.379 horas de vuelo. Renslow lleva años volando en Colgan Air con el Saab 340, un bimotor turbohélice significativamente más antiguo y pequeño que el Dash 8-400, pero acaba de completar hace un par de meses su formación para los nuevos, más modernos y de mayor tamaño, Dash 8-400, por lo que apenas acumula 111 horas de vuelo en este nuevo avión. Le acompaña la primer oficial Rebecca Lynne Shaw, una joven piloto de 24 años que acaba de empezar a trabajar en Colgan. Shaw cuenta con una experiencia de 2.244 horas de vuelo, 774 de ellas en tipo.

Completan la tripulación dos auxiliares de vuelo. Hay, además, 45 pasajeros, por lo que el total de personas a bordo asciende a 49.

19:45 horas

Tras acumular un retraso de más de 35 minutos, finalmente, a las 19:45 horas, el vuelo 3407 recibe autorización para pushback y puesta en marcha, pero aún les tocaría esperar en plataforma otros tres cuartos de hora más. El aeropuerto de Newark está muy congestionado. Tienen otras veinte aeronaves delante de ellos en la cola para despegar. Finalmente, a las 20:30 horas, casi hora y media más tarde del horario previsto, son autorizados a rodar hasta la cabecera de la pista donde tienen programado el despegue.

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21:18 horas

Con casi dos horas de retraso respecto al horario previsto, finalmente el vuelo 3407 recibe autorización para despegar. Los pilotos ya han completado las listas de verificación previas, por lo que aplican potencia a los motores e inician la carrera de despegue. Son las 21:18 hora local.

- Primer Oficial (PO): V1... Rótate.
- Capitán: Vámonos...

22:15 horas

Tras unos 50 minutos de vuelo, los pilotos empiezan a preparar la aproximación a Búfalo. Desde Control de Tráfico Aéreo (ATC), el controlador de aproximación les autoriza una aproximación ILS a la pista 23.

- ATC: Colgan 3407, en tres millas desde KLUMP gire a la izquierda, rumbo dos seis cero, mantenga dos mil trescientos hasta interceptar el localizador. Despejado para aproximación ILS pista dos tres.
- PO: Recibido, Colgan 3407.

Los pilotos van conversando tranquilamente de temas personales. Las condiciones meteorológicas en Búfalo no son buenas. La visibilidad es muy reducida, está nevando y soplan vientos moderados de 15 nudos con ráfagas de hasta 23 nudos.

22:16 horas

Están a apenas diez minutos de Búfalo. Los pilotos comienzan a ejecutar las checklists previas a la aproximación y a preparar el avión para aterrizar.

- Capitán: Flaps a 15 grados. Tren abajo, por favor.
- PO: Flaps a 15. Bajando tren de aterrizaje. Nuestra velocidad de aterrizaje (Vref) es de 118 nudos.
- Capitán: Check, 118 nudos. ¿Es hielo eso que tenemos en el parabrisas?
- PO: Sí, lo tengo también de mi lado. ¿Y tú?
- Capitán: También, parece que tenemos mucho hielo...

Los pilotos continúan charlando animadamente entre ellos de temas personales. Pocos minutos después reparan en que aún no han ejecutado la lista de verificación previa al aterrizaje.

- Capitán: Oye, no hemos hecho aún la lista de verificación.

Pero justo en ese momento, el stick shaker empieza a vibrar. Es la señal que les indica a los pilotos que el avión está a punto de entrar en pérdida. El Q400 comienza a perder velocidad rápidamente.

- PO: ¿Qué está pasando? ¿Qué está pasando?

Los pilotos tratan desesperadamente de mantener el avión en el aire. El capitán agrega potencia, lo que hace que el aparato experimente un brusco movimiento de cabeceo hacia arriba, acompañado de un alabeo hacia la izquierda, seguido de otro a la derecha. La velocidad aerodinámica sigue cayendo. Ya vuelan a menos de 100 nudos.

- PO: ¿Subo el tren?
- Capitán: ¡Súbelo! y repliega también los flaps.

Pero es inútil. El vuelo 3407, completamente fuera de control, continúa experimentando fuertes movimientos de cabeceo y alabeo, hasta que, finalmente, se inclina morro abajo y empieza a caer como una piedra para, finalmente, estrellarse contra una zona residencial de la localidad de Clarence, a unos 16,5 kilómetros del aeropuerto. Todos a bordo pierden la vida, así como una persona más en tierra. Tanto la aeronave como varias viviendas quedan completamente destruidas por las fuerzas del impacto y el enorme incendio que se declara a continuación.

¿Qué ocurrió?

A pesar de que inicialmente todo apuntaba a que la causa principal de la entrada en pérdida y el consecuente accidente del vuelo 3407 había sido la formación de hielo en las alas, la investigación, llevada a cabo por la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB por sus siglas en inglés), organismo que investiga los accidentes aéreos ocurridos en Estados Unidos, reveló que la aeronave había sido "controlable durante todo el vuelo". En concreto, se acreditó que, durante la aproximación inicial, "el capitán y la primer oficial volaron a través de condiciones de formación de hielo mientras el avión estaba en vuelo nivelado a 2.300 pies. En ese momento, comenzó a desarrollarse un arco blanco de hielo en el parabrisas. La primer oficial activó entonces los sistemas antihielo del motor, de las hélices y del ala, que lo disipó sin mayores problemas".

De hecho, una reconstrucción detallada mostró que el avión "cumplió e incluso superó su rendimiento esperado en todo momento", y si bien los pilotos vieron que se acumulaba hielo en el parabrisas, "los sistemas de deshielo y antihielo mantuvieron las superficies críticas lo suficientemente limpias como para que el hielo que pudiera haber estado presente resultara intrascendente".

Entonces, ¿qué pasó? La NTSB reveló una cascada de eventos y factores que causaron y/o contribuyeron al desastre. En concreto, los investigadores determinaron que la causa principal del accidente fue una respuesta "inadecuada” por parte del capitán a la activación del stick shaker. Fueron las acciones del capitán las que provocaron que la aeronave entrara en pérdida aerodinámica, una pérdida de la que el avión no se recuperó. Veamos por qué.

El stick shaker es un mecanismo que hace vibrar fuertemente la columna de control de dirección del avión (ambas columnas, la del lado del capitán y la del lado del primer oficial), además de emitir un aviso sonoro, cuando la aeronave está a punto de entrar en una situación de pérdida aerodinámica (stall). La velocidad de entrada en pérdida del vuelo 3407 se estableció en 111 nudos. Sin embargo, el stick shaker se puso a vibrar cuando el aparato volaba a más de 130. ¿Por qué? ¿Por qué los sistemas del avión creyeron que un stall era inminente si volaban 20 nudos por encima de la velocidad crítica?

Los investigadores descubrieron que este modelo de avión contaba con algo denominado "interruptor de velocidad de referencia" o INCR por sus siglas en inglés, un sistema que controla la "sensibilidad" de la alarma de entrada en pérdida de la aeronave. Está diseñado para recordar a los pilotos que cuando están en un entorno de posible formación de hielo, han de volar a mayor velocidad, pues cuando se acumula hielo en las alas, se incrementa el peso y se modifica el perfil aerodinámico de las mismas, por lo que la aeronave puede entrar en stall a velocidades más altas.

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El ordenador de a bordo advirtió a los pilotos para que volaran a mayor velocidad. Sin embargo, estos no lo hicieron. Cuando se activó el stick shaker también se desconectó el piloto automático (es así por diseño del avión), y el capitán, que era el piloto a los controles, simplemente podía haber apagado el INCR o, en su defecto, iniciar el procedimiento para salir de stall, pero no hizo ninguna de las dos cosas. En su lugar, respondió tirando con tal fuerza de la columna de control (yoke) que produjo un cabeceo morro arriba de hasta 18 grados, lo que elevó bruscamente el aparato y provocó que la velocidad indicada (IAS) se redujera bruscamente, iniciándose, ahora sí, la pérdida de sustentación y el consiguiente stall. Y es que el capitán, al tirar del yoke, aumentó el ángulo de ataque de la aeronave, exacerbando la condición de pérdida en lugar de corregirla. En una situación de pérdida, lo esencial es reducir el ángulo de ataque, lo cual se logra empujando suavemente la columna de control hacia adelante para que el avión pueda recuperar la velocidad.

Al incrementarse el ángulo de ataque, el aire dejó de fluir con normalidad sobre las alas, lo que llevó a una pérdida de control del alabeo. A continuación, el aparato se inclinó repentinamente 45 grados hacia la izquierda. Cuando, segundos más tarde, comenzó a inclinarse hacia la derecha, su actitud ya alcanzó su punto máximo, el morro comenzó a hundirse y la aeronave comenzó a descender desde una altura de poco más de dos mil pies (unos 600 metros).

Como vemos, fueron las acciones de los pilotos, unas acciones que no se ajustaron a los procedimientos ni de la aerolínea, ni del fabricante, unidos al escaso margen de respuesta del que disponían al encontrarse tan cerca del suelo, las que provocaron el fatal desenlace, pues, según reza el informe oficial, estos (los pilotos) actuaron "en estado de pánico" y de forma "irracional". Para acabar de empeorar la situación, la primer oficial Shaw movió la palanca de los flaps a 0 grados y anunció: “Subí los flaps”, lo que no era coherente con el procedimiento de recuperación de pérdida, ya que lo que hacía era reducir aún más la ya de por sí poca sustentación disponible.

Contribuyeron al accidente la “falta de supervisión de la velocidad aerodinámica por parte de la tripulación de vuelo en relación con la posición ascendente de la señal de baja velocidad”

Según la NTSB, contribuyeron al accidente la "falta de supervisión de la velocidad aerodinámica por parte de la tripulación de vuelo en relación con la posición ascendente de la señal de baja velocidad", así como la "falta de adhesión de la tripulación de vuelo a los procedimientos de cabina estéril, la ausencia de una gestión eficaz del vuelo por parte del capitán" y el hecho de que los procedimientos de Colgan Air para la selección y gestión de la velocidad aerodinámica durante las aproximaciones en condiciones de formación de hielo fueran "inadecuados".

Sin embargo, las dos cuestiones más importantes que surgieron de la investigación del accidente fueron, por una parte, que el entrenamiento de los pilotos de Colgan Air no incluía escenarios de recuperación de pérdida, en gran medida porque la dirección de la aerolínea estaba convencida de que no iban a enfrentarse nunca a una situación de ese tipo.

Y, siendo ya todo esto bastante perturbador de por sí, hubo una segunda cuestión mucho más preocupante: la fatiga de ambos pilotos. En concreto, la primer oficial padecía un fuerte resfriado y había dormido tan solo dos horas la noche anterior, mientras que el capitán había dormido aún menos, pues había tenido que viajar desde su casa, ubicada a varios kilómetros del aeropuerto. Además, el accidente se produjo pasadas las diez de la noche, que era la hora habitual de acostarse del capitán Renslow. Para entonces, llevaba despierto al menos 15 horas, que es más o menos el momento en que la capacidad de concentración de la mayoría de las personas empieza a disminuir. De hecho, el Registrador de Voz de Cabina o CVR registró sus bostezos en más de una ocasión. Es evidente que la fatiga puede ser un factor determinante a la hora de llevar a que la tripulación pueda cometer errores o no responder con rapidez ante determinadas circunstancias, pues produce reacciones más lentas, así como trastornos de la concentración y toma de decisiones.

Todo esto fue permitido y, en cierta medida, fomentado por la aerolínea, hasta el punto de que los horarios que la compañía ponía a los pilotos eran exageradamente apretados y las jornadas excesivamente largas. Se da la circunstancia, además, de que sus salarios eran tan bajos que en muchas ocasiones no podían permitirse quedarse a descansar en un hotel (cuya factura tenían que abonar ellos, por supuesto) y se veían obligados, como hizo la primer oficial Shaw la noche anterior al accidente, a dormir en un sofá del propio aeropuerto. Además, la tripulación estaba bajo una presión significativa, ya que Colgan Air tenía dificultades para mantener su horario, lo que llevó a la tripulación a trabajar horas extra para cumplir con las demandas de este vuelo en particular.

Y a partir de entonces...

Los accidentes aéreos no ocurren en vano. Con cada siniestro, la industria aprende valiosas lecciones que contribuyen a hacer a la aviación cada día más segura.

El accidente del vuelo 3407 de Colgan Air marcó un antes y un después en la industria aérea estadounidense, generando conciencia sobre la necesidad de mejorar tanto las condiciones de trabajo de los pilotos como su formación en compañías de vuelos regionales, sectores donde antes no se les prestaba la misma atención que a las grandes aerolíneas. Tras la tragedia, se implementaron nuevas regulaciones para mejorar la capacitación y reducir la fatiga en los vuelos regionales. Estas normas incluyeron más horas de entrenamiento en simulador para recuperar el avión en situaciones de entrada en pérdida, así como un incremento en los requisitos de horas de vuelo para los pilotos de vuelos comerciales.

En este contexto, el Senado de Estados Unidos aprobó un proyecto de ley que endurecía los requerimientos de formación de los pilotos y forzaba a la Administración Federal de Aviación (FAA) a concretar nuevas normas concernientes al descanso de los mismos. Por su parte, la NTSB emitió una serie de recomendaciones, entre las que se podrían destacar: exigir que todas las aerolíneas proporcionen capacitación sobre recuperación y prevención de accidentes para ayudar a los pilotos a recuperarse de actitudes inusuales de las aeronaves, mejorar las respuestas de los pilotos a los cambios bruscos de control y a las condiciones de formación de hielo o reforzar los límites de tiempo de vuelo y de servicio, así como garantizar que todas las aerolíneas tengan un programa de gestión de la fatiga.