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Un motor rebelde y un accidente que se pudo evitar: qué ocurrió en el vuelo 072 de Air France
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DESASTRES AÉREOS

Un motor rebelde y un accidente que se pudo evitar: qué ocurrió en el vuelo 072 de Air France

En aviación comercial, existe un ya casi eterno debate sobre la automatización de las cabinas (cockpits) y hasta qué grado es conveniente llevarlas. Esto es lo que sucedió con el avión una noche de 1993

Foto: Un modelo del Boeing 747-400 de Air France como el siniestrado. (Wikimedia Commons)
Un modelo del Boeing 747-400 de Air France como el siniestrado. (Wikimedia Commons)

Nuestra historia de hoy tiene lugar el 12 de septiembre de 1993. Es media tarde en el Aeropuerto Internacional de Los Ángeles (California, Estados Unidos) y el vuelo 072 de Air France se prepara para partir rumbo a Tahití, en la Polinesia Francesa. La aeronave, de matrícula F-GITA, es un Boeing 747-400, el emblemático tetramotor, una aeronave ya legendaria en la historia de la aviación. Este aparato en concreto es prácticamente nuevo: sólo tiene dos años y un total de 9.901 horas de vuelo distribuidas en 1.934 ciclos de despegue/aterrizaje.

El avión procede de París. Al llegar a Los Ángeles se ha llevado a cabo un cambio de tripulación técnica. Para la siguiente fase del vuelo, el piloto al mando será un capitán de 59 años y 14.082 horas de vuelo, 4.329 de ellas en el Boeing 747 y 1.414 en esta variante concreta, el B747-400. Le acompaña un primer oficial y copiloto de 46 años y una experiencia en vuelo de 13.750 horas, 536 de ellas en este tipo de avión. Será él quien vaya a los controles, en tanto que el capitán monitorizará el vuelo y se encargará de las comunicaciones. Completan la tripulación 14 tripulantes de cabina (TCP). Además, a bordo del vuelo 072 viajan 256 pasajeros, por lo que el total de personas a bordo asciende a 272.

20:55 hora UTC

Ha caído la noche. Las condiciones meteorológicas son buenas. Tras un vuelo completamente rutinario, la tripulación del vuelo 072 inicia ya una aproximación VOR-DME a la pista 22 del aeropuerto de Tahití. Vuelan a unos 4.500 pies (en torno a 1.400 metros) y están a 10 millas del aeropuerto (18 kilómetros y medio). Una aproximación VOR-DME es un procedimiento de navegación aérea de no precisión utilizado para guiar a una aeronave de forma instrumental, es decir, sin necesidad de referencias visuales, durante su descenso y aproximación final hacia un aeropuerto.

Foto: Un modelo de Boeing 737-800 de American Airlines como el siniestrado en esta historia. (iStock)

El VOR, siglas de VHF Omnidirectional Range (o Faro Omnidireccional VHF en español), es una radioayuda en tierra, es decir, un equipo instalado en la superficie que funciona como un punto geográfico conocido al que los aviones pueden ser guiados mediante una serie de ondas de radio que permiten a los pilotos conocer su posición relativa respecto a dicho punto. Por otra parte, el término DME (Distance Measuring Equipment o Sistema Medidor de Distancia) se refiere a un segundo sistema que proporciona información sobre la distancia entre el avión y una estación terrestre equipada con DME.

En una aproximación VOR-DME, los pilotos utilizan tanto la información direccional del VOR como la información de distancia del DME para seguir un trayecto específico hacia la pista de aterrizaje. Esto implica seguir una serie de rumbos y distancias predefinidos que conducen a la aeronave desde un punto inicial hasta el punto de aproximación final justo antes de la pista de aterrizaje.

- Copiloto: Velocidad: 149 nudos. Flaps a 30º, por favor

- Capitán: Flaps a 30

La tripulación supervisa el plan de descenso comprobando la altitud y manteniéndola en función de la distancia a la pista. Los pilotos inician la etapa final de la aproximación. Entonces pasa algo extraño, los cuatro motores aumentan su potencia y la aeronave comienza a ganar velocidad rápidamente, pasando de los 149 a los 180 nudos.

- Copiloto: Estamos un poco altos. La velocidad del motor está aumentando

- Radioaltímetro: 500 pies

- Capitán: Referencia de empuje V NAV speed.

- Copiloto: Ok, estoy cambiando a visual, ¿de acuerdo?

- Radioaltímetro: 400!

- Capitán: Estamos por encima de la senda de planeo

- Copiloto:

La senda de planeo o glide slope es la trayectoria que ha de seguir el avión durante una aproximación instrumental para llegar a la pista alineado y a la altitud correcta, una especie de “carretera en el cielo”.

- Capitán: Cuida la velocidad, vas demasiado rápido

- Radioaltímetro: 300!

- Capitán: Vamos demasiado rápido

- Copiloto: Ciento ochenta nudos. No tengo...

- Capitán: ¿Qué está pasando?

- Copiloto: Ah sí, porque...

- Radioaltímetro: 200!

- Capitán: Ok, desconecta

- Radioaltímetro: 100... 50... 30...

- Capitán: Suave, suave, suave...

El 747 toma tierra a una velocidad de 168 nudos. Los pilotos proceden a accionar frenos e inversores de empuje (reversas) para detener la aeronave en pista. Sin embargo, algo no va bien. Algo espantoso está a punto de ocurrir.

- Copiloto: ¡Oh, oh..! Frenos, frenos!

- Capitán: ¿Qué pasa?

- Copiloto: Activa las reversas… No sé… sí, sí…

- Capitán: Todas las reversas acti… espera…

- Copiloto: Hay una reversa que no va…

Dos segundos después de la toma, el motor número 1 aumenta su potencia al 107% de N1. Por ello, los spoilers no se despliegan. El freno automático se desactiva. El enorme avión, lejos de detenerse, continúa rodando a gran velocidad por la pista.

- Capitán: ¡Acciona la reversa de una vez!

- Copiloto: ¡Reinicia las reversas!

Los pilotos activan los inversores de empuje en los motores restantes, pero no es suficiente. El aparato continúa sin detenerse.

- Capitán: ¡Reinicia las reversas!

- Copiloto: ¡Estoy en ello!

- Capitán: ¡Ahí, una reversa no se activó!

- Copiloto: (...) ¿qué está pasando?

- Capitán: ¡Ten cuidado, ten cuidado!

- PF: ¡Ay, ay, ay!

Finalmente, el vuelo 072 se sale de la pista y acaba en una laguna cercana. Se lleva a cabo una evacuación ordenada en la que se registran cuatro heridos. Sin embargo, afortunadamente, no hay víctimas mortales.La investigación oficial llevada a cabo por la Oficina de Investigación y Análisis para la Seguridad de Aviación Civil o BEA por sus siglas en francés, reveló que la causa principal del accidente fue que el sistema automático de vuelo (AFS) hizo que la aeronave entrara en modo go-around cuando llegó a la altitud de decisión con una aproximación no estabilizada.

Qué ocurrió

Aunque lo hemos mencionado en otras ocasiones, no está de más recordar que para que una aproximación se considere estabilizada, la aeronave ha de estar correctamente configurada para el aterrizaje y no tener desvíos significativos en su trayectoria. Tampoco puede presentar un desvío significativo en cuanto a tasa de descenso, velocidad o empuje.

Air France no había entrenado a las tripulaciones para desconectar el VNAV antes del punto de aproximación frustrada

En este caso, el 747 llegó a la altitud de decisión por encima de la senda de planeo. La aproximación no estaba estabilizada y el avión estaba configurado para aterrizar y mantener una velocidad de aproximación estable de 149 nudos (276 km/h), así como una trayectoria concreta de descenso. Sin embargo, aunque el piloto automático no estaba conectado, los aceleradores automáticos sí estaban activos.

Cuando llegaron a la altitud de decisión (aproximadamente 500 pies sobre el terreno), el sistema de vuelo automático (AFS) ordenó una maniobra de "motor y al aire" (go-around). Si además de los aceleradores hubiera estado también conectado el piloto automático, el avión hubiera llevado a cabo de forma automática dicha maniobra, pero al no estarlo, la actitud de cabeceo del avión no cambió, manteniéndose conforme a las órdenes de los pilotos y continuando la aproximación normalmente, pero los aceleradores sí recibieron automáticamente la orden de ponerse a máxima potencia.

La investigación concluyó que los pilotos no se dieron cuenta del aumento de potencia durante casi 20 segundos. Cuando repararon en ello, el primer oficial, que era el que pilotaba el avión, anuló el aumento de aceleración/empuje manteniendo los aceleradores al ralentí con la mano. Sin embargo, la velocidad respecto al aire (airspeed) ya había aumentado a 189 nudos y la trayectoria de descenso se había estabilizado. Con los aceleradores al ralentí, la airspeed disminuyó lentamente a 168 nudos en el momento de la toma, pero la aeronave rodó por la pista mucho tiempo, demasiado; aproximadamente 3.000 pies (casi un kilómetro) a casi 20 nudos más rápido que la velocidad de aproximación recomendada.

Foto: Un DC-8 de Arrow Air idéntico al que se estrelló (Wikimedia)

Aunque el piloto estaba restringiendo los cuatro aceleradores, el sistema de aceleración automática intentaba a toda costa avanzar todos ellos hasta la potencia de despegue (TOGA), pues el avión creía que había que cancelar la aproximación. Y, ¿qué pasó con el motor número 1? ¿Por qué se comportó de esa forma tan extraña? Dos segundos antes del aterrizaje, el acelerador número uno se soltó de la mano del piloto sin que éste se diera cuenta y avanzó hasta ponerse a toda potencia. Ninguno de los pilotos reconoció la posición del acelerador número uno y, en el momento del aterrizaje, se inició el empuje inverso en los otros tres motores. El avión siguió reduciendo la velocidad. Sin embargo, con el motor número uno a máxima potencia, el AFS impidió la extensión de los spoilers y la activación de los frenos automáticos, que estaban armados. Estos dos eventos afectaron significativamente las características de desaceleración del avión y aumentaron la distancia de desaceleración.

La falta de spoilers afectó la eficacia inicial de la frenada. Según los investigadores esto, en combinación con un frenado retardado, tuvo un efecto adverso en la desaceleración del avión. El gran empuje hacia adelante del motor número uno también provocó que el avión se desviara hacia la derecha, saliendo de la pista y deteniéndose en la laguna adyacente. La investigación reveló también que, si bien los sistemas automáticos del avión funcionaron tal y como fueron diseñados, la tripulación del vuelo 072 no entendió la respuesta del avión y reaccionó de manera inapropiada. ¿Por qué?

El informe concluyó que los pilotos tenían en mente que, una vez se capta visualmente la pista, no hay más obstáculos para el aterrizaje

Pues por varios factores, el principal la omisión por parte de los pilotos a varios procedimientos operativos en materia de controles y callouts durante la aproximación y el aterrizaje, particular, ciertas desviaciones más allá de las tolerancias de varios parámetros de vuelo deberían haber dado lugar a una maniobra de go-around, así como una falta de comunicación entre ellos. Sin embargo, se dieron una serie de causas subyacentes que llevaron a ello, en particular que, si bien el manual de vuelo de Boeing recomendaba que la tripulación desconectara el piloto automático y el acelerador automático antes de pasar el MAP, según el informe, Boeing no había informado a Air France de ciertos detalles específicos.

En el momento de este accidente, era un procedimiento estándar de Air France que los pilotos realizaran aproximaciones que no fueran de precisión (recordemos que la VOR-DME no lo es) con el piloto automático o el flight director activado en modo de velocidad vertical. Los pilotos del vuelo 072 estaban utilizando una configuración no estándar al volar en aproximación sin precisión en VNAV versus, por ejemplo, el modo de velocidad vertical. Según relata el informe oficial, en VNAV, “la automatización está programada para iniciar una maniobra de motor y al aire en el punto de aproximación frustrada, ya que VNAV no es un modo de aproximación para el sistema de vuelo automático. Sin embargo, al iniciar la maniobra de go-around, en este caso el VNAV funcionó según lo diseñado”. Los investigadores observaron que el fabricante del avión no había informado a las aerolíneas, incluida Air France, sobre este aspecto particular del VNAV. Por lo tanto, Air France no había entrenado a las tripulaciones para desconectar el VNAV antes del punto de aproximación frustrada.

Y a partir de entonces...

Los accidentes aéreos no ocurren en vano. Cada vez que tiene lugar una catástrofe aérea se lleva a cabo una exhaustiva investigación no sólo para averiguar qué ha ocurrido y por qué, sino para también tomar medidas para que los hechos que lo han provocado no vuelvan a suceder. Como resultado de este accidente y de varios otros accidentes e incidentes similares, el organismo francés de investigación de accidentes, la BEA, inició un estudio de los factores humanos asociados con la toma de decisiones del piloto en condiciones de aproximación visual. El estudio descubrió que los pilotos que volaban en condiciones meteorológicas visuales no consideraban adecuadamente la posibilidad de cancelar la aproximación cuando ésta no estaba estabilizada. El informe concluyó que los pilotos tenían la mentalidad, tal vez inconscientemente, de que una vez que se capta visualmente la pista, no hay más obstáculos para el aterrizaje, y cancelarlo ya no se considera una opción. Incluso cuando los parámetros eran muy inestables, las aproximaciones continuaron porque los pilotos pensaron que deberían poder llevar a cabo el aterrizaje.

Foto: Foto del avión siniestrado, sacada del informe oficial.

Además, Boeing modificó el software del sistema de vuelo automático para aproximaciones de no precisión para reflejar más fielmente el rendimiento del modo VNAV empleado en aproximaciones de precisión y puso la actualización del sistema a disposición de la flota operativa. Pero este siniestro sirvió también para poner de relieve las dificultades de las tripulaciones de vuelo para interactuar en ocasiones con la automatización de las cabinas. La FAA, junto con autoridades, fabricantes y operadores de varios países, llevaron a cabo un estudio para evaluar las interfaces de automatización de la tripulación de vuelo y la cabina de vuelo de los aviones de la generación actual. El propósito de este estudio fue “identificar oportunidades de mejoras que podrían aplicarse en el futuro desarrollo normativo y de políticas asociadas con las interfaces de automatización de la tripulación de vuelo y la cabina de vuelo".

Nuestra historia de hoy tiene lugar el 12 de septiembre de 1993. Es media tarde en el Aeropuerto Internacional de Los Ángeles (California, Estados Unidos) y el vuelo 072 de Air France se prepara para partir rumbo a Tahití, en la Polinesia Francesa. La aeronave, de matrícula F-GITA, es un Boeing 747-400, el emblemático tetramotor, una aeronave ya legendaria en la historia de la aviación. Este aparato en concreto es prácticamente nuevo: sólo tiene dos años y un total de 9.901 horas de vuelo distribuidas en 1.934 ciclos de despegue/aterrizaje.

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