¿Cómo ha afectado el covid-19 a la terapia celular?

Desde la primavera pasada, hablar de salud o de sanidad es hablar de covid-19. La gravedad de la crisis sanitaria provocada por la pandemia ha repercutido en la atención y tratamiento de todo tipo de patologías. Las enfermedades hematológicas no han sido una excepción y, dentro de ellas, un grupo de pacientes se ha visto sensiblemente afectado: los que requieren tratamiento de terapia celular.

Estos pacientes, habitualmente con neoplasias de la sangre, no lo han tenido fácil para seguir su tratamiento con normalidad. “En la primera ola, se produjo una reducción en un 50% de los trasplantes de médula ósea y de las terapias CAR-T”, llegó a reconocer al respecto José Luis Piñana, coordinador del Subcomité de Complicaciones Infecciosas y No Infecciosas del Grupo Español de Trasplante Hematopoyético, en la reunión anual del GETH. La cuestión no es menor, dado que esta reducción puede tener graves consecuencias en unos pacientes que son especialmente vulnerables, tanto por la gravedad de su propia patología como por el riesgo incrementado de sufrir complicaciones fatales en caso de contagiarse de covid-19.

Infección más persistente

Este es el caso de los pacientes con linfoma no Hodgkin. El doctor Álvaro Urbano, director del Instituto de Hematooncología del Hospital Clínic de Barcelona y coordinador del Grupo Español de CAR-T, explica que se da una circunstancia peculiar: “Por las propias características de la enfermedad, así como por la terapia que reciben, hay una deficiencia inmune humoral que hace que, si adquieren la infección por covid-19, sea más persistente y duradera que en otras enfermedades de tipo maligno”.

"Se trata de una terapia dirigida a las células malignas del paciente y no tiene tantos efectos secundarios sobre el resto de los órganos"

Para entender mejor la situación, conviene que abordemos qué es la terapia celular y, más concretamente, qué son las CAR-T. “El concepto de terapia celular reúne una serie de estrategias de tratamiento que tienen en común la utilización de células del propio paciente, o de donantes, para tratar su enfermedad”, añade la doctora Anna Sureda, jefa de Servicio de Hematología Clínica del Instituto Catalán de Oncología en Hospitalet y presidenta del GETH. El ejemplo más conocido, y que lleva más tiempo utilizándose, es lo que en la calle se ha popularizado genéricamente como trasplante de médula ósea, aunque su nombre preciso es trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH). “Son muchas las enfermedades oncohematológicas que eventualmente pueden ser tratadas en algún momento con terapia celular, y a este concepto se han añadido recientemente los tratamientos con células CAR-T”.

Estas células son linfocitos T del propio paciente que se recogen por técnicas de aféresis (es decir, extrayendo sangre del paciente y procesándola para separar las células madre) y se modifican genéticamente con una finalidad: expresar un receptor que se una a las células tumorales. La infusión de estos linfocitos en el paciente supone la destrucción masiva de las células tumorales, así como la activación secundaria de otros linfocitos y macrófagos. “A diferencia de otros tratamientos mucho menos selectivos, se trata de una terapia dirigida a las células malignas del paciente, y no tiene tantos efectos secundarios sobre el resto de los órganos”, argumenta la doctora Sureda.

Una revolución terapéutica

Las terapias CAR-T han supuesto “una revolución en el tratamiento de enfermedades oncohematológicas, como el linfoma no Hodgkin, tanto por el concepto —pacientes tratados con células modificadas genéticamente en laboratorio— como por los resultados clínicos: pacientes con expectativa de vida de semanas que, con este tratamiento, pueden llegar a tener una expectativa de años”, expone el doctor Urbano. Es cierto, no obstante, que se trata de un proceso complejo en su manufacturación y en su manejo, y que además requiere en el hospital no solo del hematólogo, sino de un equipo multidisciplinar capaz de hacer frente a las posibles complicaciones que se puedan presentar.

Al ser un procedimiento de alta complejidad, tan solo nueve centros hospitalarios están autorizados en nuestro país a administrar terapias con células CAR-T en pacientes adultos, y tres adicionales para pacientes pediátricos, fuera de ensayos clínicos. Por tanto, los candidatos a recibir este tipo de tratamiento —habitualmente pacientes con linfomas o con leucemia aguda linfoblástica—, que pueden estar ubicados en cualquier hospital de España, deben ser derivados a estos centros de referencia.

La doctora Mariana Bastos, responsable de linfomas del Servicio de Hematología del Hospital Gregorio Marañón (Madrid), explica que, aunque en su hospital “no se cerró el programa CAR-T en ningún momento, y pudimos mantener la integridad del servicio aun con efectivos reducidos, es cierto que nos llegaron menos pacientes derivados de otros centros, ya que apenas había tiempo de hablar entre un hospital y otro. Cuando la situación comenzó a aliviarse, a finales de mayo, nos encontramos con algunos pacientes ya en situación de emergencia. Mantener el programa de terapias avanzadas durante la pandemia ha sido a costa de un esfuerzo brutal de todo el servicio”.

A las dificultades a la hora de transportar a los pacientes a un centro autorizado se han sumado otros problemas: "En algunos de estos grandes hospitales, nos hemos encontrado los servicios de hematología ‘barridos’, rotos, porque parte de sus profesionales se han tenido que incorporar a los servicios covid multidisciplinares", manifiesta la doctora Sureda. “Asimismo, la situación de las UCI supuso una dificultad importante a la hora de decidir someter o no a estas terapias a un paciente”.

Solo nueve centros hospitalarios están autorizados en nuestro país a administrar terapias con células CAR-T en pacientes adultos

Esto es así porque, en ocasiones, los pacientes pueden necesitar cuidados en UCI. Dado que en la primera ola la saturación de estas unidades era elevada, “no podíamos garantizar que el paciente dispusiese de la atención necesaria o de una UCI. En estos casos, hubo que plantear los pros y contras de la estrategia, poner en la balanza la indicación que tenía de recibir ese tratamiento frente a las potenciales dificultades que nos podíamos encontrar”.

A todo ello, se une otra de las características propias de este grupo de pacientes: se trata de personas especialmente inmunodeprimidas (es decir, con las defensas muy bajas) a las que, además, el propio tratamiento les va a inducir una inmunosupresión adicional. Y esto les pone en un riesgo especial en caso de que se contagien de covid-19, señala la doctora Bastos, quien es coautora del artículo "Linfoma y covid-19. Estudio multicéntrico de la Comunidad de Madrid". “La mortalidad en pacientes hematológicos es próxima al 40%, es decir, sensiblemente más alta que en la media de la población. Por eso, se hace tanto hincapié en que un paciente cuya enfermedad esté activa debe ser tratado, ya que corre riesgo de un covid grave”.

¿Qué pasa en la segunda ola?

Hasta ahora, hemos hablado de los efectos de la primera ola. Inmersos como estamos en la segunda, todavía no podemos hacer una evaluación de lo que está ocurriendo. Aun así, estas expertas coinciden en que la situación es muy diferente y se han aprendido lecciones de lo sucedido en primavera. “Debemos recordar que son pacientes sobre los que hay que actuar con prontitud —advierte la doctora Bastos—. De hecho, los que no pudieron llegar hasta nosotros en estos meses desgraciadamente se perdieron. Ahora, el programa funciona perfectamente y las UCI están estables”. Aclara, además, que algunas de las estrategias utilizadas en la primera ola se han mantenido, “han llegado para quedarse”. Con ella coincide la doctora Sureda: “La telemedicina, visitas telemáticas o telefónicas… Todo el sistema sanitario se ha puesto a trabajar para adaptarse a una situación nueva y hemos aprendido a funcionar de una manera diferente”.

En cuanto al futuro de las terapias CAR-T, el doctor Urbano advierte de que “tenemos mucho recorrido por delante, y todo apunta a que España, al igual que ha sucedido en el campo de la terapia celular y el trasplante de médula, va a ser también puntera en Europa”. La limitación actual es que las CAR-T solo aplican a un subtipo de enfermedades en el área del cáncer, las hemopatías malignas de células linfoides B, pero, concluye el doctor Urbano, “una vez abierta esta puerta, hemos visto que esto es eficaz y que las técnicas y procedimientos son robustos y eficaces. Cabe pensar que esto no va a quedar aquí y que, en los próximos años, tendremos resultados similares en otro tipo de cánceres”.