El copago sanitario y otras ideas milagrosas

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José Mª Pérez Gómez* .-  03/01/2012

La cada vez más agobiante situación financiera del Sistema Nacional de Salud (SNS), que no deja de ser una consecuencia más de los problemas de financiación del sector público derivados de la actual crisis, además provocar conflictos entre las Comunidades Autónomas que lo gestionan, genera que surjan por doquier posibles “soluciones” para resolver la situación, algunas tan peregrinas como esa que pretende obligar a los más pudientes a costearse su propia asistencia sanitaria a través de pólizas de seguro privadas; lo que tendría como consecuencia que quienes principalmente financian a través de sus impuestos la sanidad pública no solo se verían privados de ella, sino que se verían abocados a tener que acudir a una peor asistencia sanitaria pues, como todo el mundo conoce, en estos momentos la sanidad pública dispone de medios humanos y técnicos de primera categoría y, sobre todo cuando se trata de atender dolencias graves, mejores que la mayoría de las entidades sanitarias privadas.

También se está proponiendo introducir la denominada “factura en la sombra”, que es un documento que se entregaría al paciente en el momento del alta médica hospitalaria o del fin de la asistencia ambulatoria donde se detallaría el coste que la atención sanitaria prestada ha tenido para el SNS. Esta medida, más que pretender ahorrar en la financiación, tiene por objeto concienciar a los ciudadanos de que el servicio que reciben no es algo que no tenga valor e intentar corresponsabilizarlos del gasto sanitario para que tengan un cierto autocontrol en el uso de esta asistencia. No es la primera vez que se ha intentado esta medida, pues en los años 90 se intentó implantar en Galicia y fue necesario retirarla enseguida. Las personas que recibían la factura no entendían su auténtica finalidad y los servicios de atención al paciente se colapsaron de consultas. Muchos de los pacientes, señoras y señores mayores con poca formación y en un estado de ansiedad grande derivado, de sus propias dolencias, se asustaron de tal manera al ver el coste para ellos astronómico de determinadas intervenciones y estancias hospitalarias que, en algún caso, su propia salud llegó a resentirse.

La implantación de la “factura en la sombra”, en un segundo momento, también permitiría tener en cuenta el coste derivado de esta prestación sanitaria al ciudadano atendido, como un posible ingreso en especie con posibles consecuencias fiscales en el IRPF. Sin embargo, esta repercusión debería ser valorada con mucho cuidado pues, por una parte, dado el carácter progresivo del impuesto nos podemos encontrar con que, al final, terminen siendo los mismos los que terminen pagando dos veces por la asistencia sanitaria; pero además, no debemos olvidar que la asistencia sanitaria es una prestación que, conforme a los tratados internacionales suscritos por España, debe estar incluida dentro del sistema de seguridad social para todos los trabajadores que se encuentren dados de alta en el Sistema. La separación de fuentes que existe en España para financiar el SNS y la Seguridad Social contributiva solo respetará dichos acuerdos internacionales mientras la asistencia de los trabajadores cubiertos por aquel sea íntegramente gratuita.

Acudir a la gestión privada de los servicios sanitarios públicos es otra medida que se viene comentando con frecuencia y con la que se pretende reducir los costes estructurales del sistema y ganar en eficacia y eficiencia en la gestión. Dos cosas hay que tener en cuenta al hablar de introducir la gestión privada en la asistencia sanitaria. La primera, que ello no supone, como demagógicamente invocan algunos sindicatos defendiendo sus intereses corporativos, una privatización de la sanidad pública. La gestión directa es solo una posibilidad más de las que la ley permite para gestionar servicios públicos y mientras la financiación sea pública y el acceso de los ciudadanos gratuito, el carácter directo o indirecto de la gestión no afectará a la naturaleza pública de la asistencia sanitaria. La segunda cuestión, se refiere a las modalidades en que esta participación se puede canalizar, aspecto sobre el que ya escribí con cierta extensión en un post anterior: “Reflexiones de un hombre corriente: Sobre la colaboración público-privada en la gestión de la Sanidad Pública”. 

Otra de las posibles soluciones que cada vez se comenta más, y que ya se ha anunciado de manera concreta para Cataluña, es la introducción del denominado copago sanitario. Se trata de una figura que, por otro lado, ya está presente desde hace mucho tiempo en nuestro SNS para acceder a la prestación de asistencia farmacéutica a la población que no tenga la condición de pensionista de la Seguridad Social. En este caso, la forma en la que se presta la asistencia farmacéutica, a través de una red de farmacias vinculadas a colegios profesionales, ha facilitado mucho la adopción de este mecanismo de financiación y su aceptación social está consolidada.

Introducir la figura del copago en la prestación de servicios sanitarios suministrados por el Sistema Nacional de Salud (SNS) como un instrumento para reducir el gasto sanitario o para contribuir a su financiación es una medida de la que cada vez se habla con mayor frecuencia en diversos medios, alegando que en el ámbito de la asistencia sanitaria privada, ha sido un instrumento eficaz. Sin embargo, en la sanidad pública, introducir el copago plantea dificultades que deben tenerse en cuenta, tanto de equidad en la percepción de la prestación como de índole práctico.

Aunque a esta cuestión también hemos dedicado un post anterior: “Reflexiones de un hombre corriente: Sobre el copago en la asistencia sanitaria pública”, intentaremos resumir el diferente efecto de la implantación del copago en la sanidad privada y en la pública:

En el ámbito de los seguros privados de salud, se trata de una cláusula incluida, al amparo del principio de libertad de pactos, en las correspondientes pólizas que tiene una función complementaria o sustitutiva de la figura de la franquicia y, ambas, constituyen un límite a la cobertura del aseguramiento del contrato suscrito. Se trata de una cláusula útil desde el punto de vista de la compañía aseguradora pues, por una parte, incrementa los ingresos derivados de cada póliza y, por otra, tiende a reducir la demanda de asistencia sanitaria del asegurado. Esta reducción de la demanda, en el caso de las compañías aseguradoras de salud, repercute directamente en una reducción de costes pues, en su mayor parte, la asistencia no la realizan las propias compañías por si mismas, sino que la subcontratan con clínicas y profesionales privados, siendo el coste por cada acto médico la referencia normal para determinar el precio de estos servicios. Nos encontramos, por tanto, que en estos casos el copago financia directamente el concreto acto médico por el que se realiza. Además, esta fuente de financiación no supone un incremento de costes de gestión relevante para las aseguradoras pues su importe se incorpora a la prima, cargándose al cliente en el siguiente recibo mediante aplicaciones informáticas diseñadas desde un principio con esta funcionalidad.

En el caso de la asistencia sanitaria pública esta figura requiere de un tratamiento distinto. No tendría un carácter pactado sino una naturaleza tributaria. Asimismo, su introducción plantearía una serie de costes económicos y de gestión añadidos que a la hora de valorar la bondad de la medida deberían ser tenidos en cuenta. En primer término, por lo que se refiere a su recaudación hay que partir de que en el ámbito de la sanidad pública, a diferencia del aseguramiento privado, no existe un mecanismo de domiciliación de recibos predeterminado, por lo que hoy por hoy, sería necesario realizar inversiones para habilitar en los centros de salud unos servicios de cobro que implicarían el manejo de dinero en efectivo lo conllevaría la necesidad de incrementar la plantilla del personal administrativo para realizar esta nueva tarea o, en su defecto, la inversión en mecanismos automatizados de cobro, así como ante un previsible incremento de la inseguridad, la contratación de servicios de seguridad privados para la custodia de los centros y la recogida de lo recaudado. Por último, sería necesario que se contrate el diseño de nuevas aplicaciones informáticas para el tratamiento de esta información, lo que dado nuestro sistema de organización territorial podría llegar a suponer 18 aplicaciones distintas, etc…

Pero estos costes, dadas las circunstancias en las que se desarrolla la asistencia sanitaria en el SNS, no tienen por qué suponer un correlativo ahorro a corto o medio plazo, pues los gastos estructurales se seguirán manteniendo aun cuando la demanda de servicios pudiera disminuir como consecuencia del efecto disuasorio de esta medida. Efectivamente, al gestionarse la asistencia directamente por los Servicios de Salud, la inversión en infraestructuras ya está realizada y las plantillas de personal sanitario están cubiertas, en su mayor parte, por personal estatutario. Son pocas las prestaciones que están subcontratadas.

En cierto que al menos en atención primaria, si el efecto disuasorio que se pretende llegara a materializarse y se redujese el número de consultas, el copago podría llegar a ser beneficioso de cara a obtener una mejora en la calidad en la asistencia, al permitir que los facultativos puedan dedicar algo más de tiempo a cada paciente.

En este orden de cosas, la propuesta anunciada en Cataluña de gravar con un euro las recetas emitidas puede resultar eficaz, dependiendo de cómo se gestione dicho recargo. Si se gestiona como un recargo a la prestación farmacéutica y la recaudación corre a cargo de los farmacéuticos, podría comportar un ingreso neto sin apenas coste y reducir la demanda de medicinas no siempre imprescindibles. Pero si pretende ejecutarse vendiendo los talonarios de recetas en los propios centros de salud, es dudoso que los ingresos superen a los costes debido a las razones arriba apuntadas. Por otra parte, la previsión de que se recuaden por esta vía 108 millones de euros resulta asombrosa pues ¿es posible que con su población se puedan emitir 108 millones de recetas al año en Cataluña?

En definitiva, desde mi punto de vista, no existen soluciones milagrosas para resolver los problemas de financiación del Sistema Nacional de Salud. Solo podrán mejorarse las cosas abordando los problemas con sentido común, sometiendo el desarrollo de nuevas inversiones o revisión de las existentes a una única dirección estratégica así como centralizando la adquisición de numerosos servicios y suministros, para lo que es imprescindible potenciar el papel que el Ministerio de Sanidad tiene en el proceso de toma de decisiones del Consejo Territorial y dotar a éste de funciones ejecutivas permitiendo la unificación del catálogo de prestaciones y otras duplicidades y desviaciones en las que las Comunidades Autónomas derrochan recursos. También parece necesario privilegiar una buena gestión a pie de obra, tanto en la asistencia gestionada directamente por los Servicios de Salud donde hay que hacer especial hincapié en el control de los gastos de personal y en el cumplimiento de las normas de contratación administrativa a la hora de adquirir servicios y suministros, como en la llevada a cabo a través de servicios concertados o en régimen de concesión administrativa, respecto de los cuales hay que potenciar la inspección de servicios para evitar que las actuaciones de los concesionarios y contratistas escapen al control y supervisión de la autoridad sanitaria.

*José Mª Pérez Gómez, del blog ¿Hay Derecho?

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